Диссертация (1173295), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В группе пациентов с паранеопластическим миастеническимсиндромомприпроведенииэлектронейромиографиивыявленаисходносниженная относительно нормальной амплитуда ответа моторных нервов, приритмической стимуляции зафиксирован инкремент амплитуды ответа моторныхнервов.
Статистических значимых различий между данными электромиграфиипациентов с паранеопластическим и непаранеопластическим дерматомиозитомнет.5.Наоснованииэлектрофизиологическихполученныхданныхклинических,разработанылабораторныхуниверсальныеиалгоритмыдиагностики паранеопластических нейромышечных синдромов на амбулаторнополиклиническом уровне.9Связь работы с научными программами, планами, тестамиТема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученогосовета ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол № 1 от 28 января2015 г.)Протоколдиссертационногоисследованиянатему«Оптимизациядиагностики паранеопластических нервно-мышечных синдромов» был одобренкомитетом по этике при ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол№19/14 от 11 декабря 2014 г.).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеположениядиссертациисоответствуютпаспортунаучнойспециальности 14.01.11 – «Нервные болезни» (медицинские науки).Личный вклад автораВ процессе работы автором было проведено обследование 100 пациентов снервно-мышечной патологией, включающие сбор жалоб и анамнеза заболевания,клинический осмотр, оценку неврологического статуса и данных методовлабораторного и инструментального обследования.Анализ полученных данных, статистическая обработка результатов,оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.Достоверность результатов исследованияТеория построена на проверенных известных фактах, согласуется ссовременнымипредставлениямииопубликованнымиэкспериментальнымиданными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных слитературными данными, полученными ранее по рассматриваемой тематике; вработе использованы современные методы сбора и статистической обработкиинформации.10Апробация диссертационного материалаДиссертационная работа апробирована и рекомендована к защите назаседаниях научно-координационного совета ФГБОУ ВО РостГМУ (Ростов-наДону, протокол №8 от 30 августа 2018 и протокол №5 от 4 июня 2019), назаседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУим.
А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 84 от 9 октября 2019 года).Обсуждение основных положений диссертацииОсновные положения и результаты диссертационной работы диссертациидоложены и обсуждены на отечественных съездах и конференциях: 4-я Итоговаянаучная сессия РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2017), XVII Всероссийская научнопрактическая конференция «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2018), назаседаниикафедрынервныхболезнейскурсоммануальнойииглорефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО РостГМУ Минздрава России(Ростов-на-Дону, 2018).Внедрение в практикуПолученные результаты используются в повседневной практике ГАУ РО«Областной консультативно-диагностический центр».ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в которых полностьюотражены основные результаты проведенного исследования.
Из них 3 – в научныхрецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 2 – в виде статей и тезисовв материалах съездов и конференций.Объем и структура работыДиссертация представлена в виде рукописи, изложена на 110 страницахмашинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов,практическихрекомендаций, списка литературы,списка сокращенийи11приложения. Содержит 9 иллюстраций, 4 графика, 2 диаграммы, 11 таблиц и 1схему. Список литературы содержит 143и 96 зарубежных.источника, из них 47 отечественных12ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 История вопросаНесмотря на то, что термин «паранеопластический» появился в серединеХХ века, некоторые неврологические и соматические синдромы были описаныеще в XIX веке. Вероятно, первым паранеопластический синдром в 1865 годуописал профессор медицины A. Trousseau из Парижа, и назвал его «phlegmasiaalba dolenc» - болезненная циркулярная гангрена конечностей или мигрирующийтромбофлебит [73].
Trousseau предположил, что мигрирующий тромбофлебит неявляется прямым следствием кахексии. При двух секциях пациентов свышеописанной патологией был обнаружен висцеральный рак, который прижизни никак себя не проявлял. Первое упоминание о паранеопластическомневрологическом синдроме (ПНС) появляется у H. Oppenheim иE. Siemerling в1887 году. У двух пациентов с периферической невропатией был выявлен ракжелудка. Авторы называли это раковой кахексией. В 1890 году M. Auche описал8 наблюдений пациентов с раком, у которых развилась периферическаяневропатия.
В этом же году J.H. Klippel описал серию онкологических больных сразличными центральными и периферическими неврологическими поражениями,предполагая,что«опухолевыетоксины»впервуюочередьпоражаютнейромышечную систему.Первое описание классического ПНС выполнено B. Brouwer в 1919 году[73].Автор опубликовал наблюдение пациентки с подострой церебеллярнойдегенерацией и, предположительно, карциномой яичника, обозначенной каксаркома таза. У 60-летней женщины развилась атаксия, титубация и нистагм.Мозжечковая симптоматика стремительно распространялась, вовлекая верхниеконечности, присоединилась дизартрия.
В ликворе каких-либо клеток необнаружено. Пациентка умерла в течение 7 месяцев. При аутопсии, в дополнение13к злокачественной опухоли таза, выявлена диффузная атрофия клеток Пуркиньебез признаков воспалительных изменений.В 1953 году H.J. Anderson et al. описали случай пациента с мелкоклеточнымраком легкого (МКРЛ) и миастенией, выдвинув предположение о взаимосвязизаболеваний [55].E.H. Lambert, L.M.
Eaton и E.D. Rooke в 1956 годупродемонстрировали дефект нервно-мышечного проведения, обусловленныйразвитием раковой опухоли [102].клиническихнаблюденияпоражающегоэнцефалит).В 1960 году J.B. Brierley et al. описали 3подострогопреимущественноэнцефалиталимбическуювобластьпожилом(т.е.возрасте,лимбическийВ одном случае выявлен МКРЛ, а в другом – увеличение ифиброзирование лимфоузлов средостения [63].Вероятно, впервые термин «паранеопластический» введен A. Guichard et al.в 1956 году.Авторы описали наблюдения трех пациентов с сенсомоторнойполиневропатией, ассоциированной с раковой опухолью, назвав это состояние«polynevrites paraneoplasiques» [73]. В 1965 году вышла монография подавторством L.
Brain и F. Norris Jr. под названием «Отдаленные неврологическиеэффекты раковых опухолей». В данном труде L. Brain и R. Adams предложиликлассификациюсистемы.неметастатическихкарциноматозныхпораженийнервнойЭта классификация включает помимо аутоиммунных синдромовметаболическиенозологическиеинутритивныеварианты.расстройства,Послеоднакомеждународнойсодержитнеконференциивсепопаранеопластическим синдромам в Нью-Йорке была опубликована большаямонография, посвященная данной проблеме, где только 3 из 48 статей былинаписаны не о паранеопластических синдромах.В 1982 году R.A. Henson и H.
Urich в своей книге под названием «Рак инервная система: неврологические проявления системного злокачественногозаболевания»использовалитермин«паранеопластическиепоражения»вотношении не только метаболических и аутоиммунных поражений, но игомеостатических изменений. Они описали 50 клинических случаев пациентов сдегенерацией мозжечка, ассоциированной со злокачественными опухолями.14Об увеличении интереса к проблеме паранеопластических синдромов,свидетельствует факт того, что при анализе базы PubMed в 2010 году термин«паранеопластический» упоминался в 9227, а в 2017 - 12089 источниках.1.2 ЭпидемиологияПНС является редкой патологией и возникает по данным различных авторовс частотой от 0,01 до 1% у пациентов с опухолевыми поражениями, приотдельных видах злокачественных опухолей частота развития может бытьзначительно выше [72].
Так при мелкоклеточном раке легкого (МКРЛ) онасоставляет 3-5%, при В-клеточных лимфомах, миеломах - 3-10%, при тимомах 15-20% [112].При анализе исследований L.C. Pelosof et. al. (2010) основанных насерологическом скрининге, обратило на себя внимание, что среди 60000пациентов с подозрением на ПНС, обследованных в течение 4 лет, только у 553(0,9%) пациентов выявлены антитела, характерные для ПНС. С другой стороны,среди 649 пациентов с ПНС, отобранных с применением четких клиническихкритериев и обследованных в течение 23 месяцев, 163 (25%) оказалисьсерологически позитивными. Эти данные подчеркивают значимость клиническихкритериев, но не дают достоверного представления о статистике ПНСВероятность опухолевой природы развившейся неврологической симптоматикиследует определять прежде всего основываясь на нозологии неврологическихпроявлении, например, при паранеопластическом миастеническом синдроме такаявероятность составляет 50% (МКРЛ), а при миастении gravis – 10% (тимома).[112].Все паранеопластические неврологические синдромы можно разделить надве большие группы: с поражением центральной и периферической нервнойсистемы.
В нашей работе речь пойдет о последней.Известно, что паранеопластические поражения центральной нервнойсистемы развиваются при опухолях, продуцирующих нейроэндокринные белки15(например, МКРЛ, нейробластома) и вовлекающих органы иммунной системы(тимомы), а также содержащих разной степени зрелости нейрональную ткань(тератомы).Опухолиже,возникающиеизклеток,продуцирующихиммуноглобулины (плазмацитомы, В-клеточные лимфомы), чаще обусловливаютпаранеопластическое поражение периферической нервной системы [7,136].1.3 Определение и патогенезПод паранеопластическим синдромом понимают нарушение функциикаких-либо органов и тканей у пациентов c опухолями, напрямую не связанное синвазивным воздействием опухоли или ее метастазов, инфекцией, коагулопатией,а также побочными эффектами лекарственной терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
