Диссертация (1173295), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Наиболее частымисимптомами при миастеническом синдроме являются слабость в ногах,перетекающая в генерализованную мышечную слабость, мышечная боль, сухостьво рту, диплопия, птоз, дизартрия и дисфагия [65]. Иногда можно выявить вялыйзрачковый рефлекс [62]. Окулобульбарные симптомы обычно не выражены [130].Высокую частоту встречаемости вегетативных проявлений при миастеническомсиндроме можно объяснить механизмом развития данного состояния, а именно:блокадавольтажзависимыхкальциевыхканалов,чтопрепятствуетвысвобождению ацетилхолина с пресинаптической мембраны.Вдополнениеможноотметить,чтоприпаранеопластическоммиастеническом синдроме симптомы развиваются значительно быстрее, чем примиастении гравис.81Дыхательные нарушения более характерны для миастении гравис, однаковстречаются в 16% случаев и при миастеническом синдроме [123,132,140].В данном исследовании окулобульбарные нарушения и проксимальнаямышечная слабость встречались в равной степени у представителей обеих групп.Сухожильная гипорефлексия чаще встречалась у пациентов основной группы, анарушения функции дыхания возникали исключительно у пациентов смиастенией гравис (8 из 12), что соответствует данным литературы.Обычнопаранеопластическиймиастеническийсиндромвозникаетупациентов после 40 лет.
В 60 % случаев миастенический синдром ассоциирован смелкоклеточным раком легкого [140]. В свою очередь миастенический синдромЛамберта-Итона,согласнопаранеопластическимданнымлитературы,неврологическимявляетсяосложнениемнаиболеечастыммелкоклеточногоракалегкого, составляя 3% от всех случаев. В нашей работе паранеопластическиймиастенический синдром, как и полинейропатия, чаще развивался у пациентов сраком кишечника (6).
Немного реже патология выявлена у пациентов с раком почек(4) и мелкоклеточным раком легких (2).В настоящем исследовании ЭНМГ- картина у пациентов двух групп быларазлична. У больных с паранеопластическим миастеническим синдромом в 58%случаев выявлен положительный инкремент тест и в 66% случаев сниженнаяамплитуда исходного М-ответа локтевого нерва. У пациентов с миастенией грависв 100% случаев отмечен положительный декремент тест и нормальная амплитудаисходного М-ответа.По данным литературы, при паранеопластическом миастеническом синдромеамплитуда М-ответа снижается обычно не более чем на 10% от нормы.
Пристимуляции моторных нервов током с частотой 2,3 и 5 Гц амплитуда М-ответапрогрессивно снижается, в отличие от миастении гравис, при которой происходитвосстановление амплитуды после декремента. Однако при стимуляции током счастотой от 22 до 50 Гц амплитуда М-ответа увеличивается, при этом увеличениене менее 100% от исходного значения являетсяпаранеопластическогомиастеническогосиндромапатогномоничным дляпризнаком[49,50].В82исследовании Oh S.J. et al. (2005) данные критерии оказались неприменимы в 15%случаев, а в 60% наблюдений отмечалось повышение амплитуды (инкремент) счувствительностью 97% и специфичностью – 99% [109].Клиническая картина при паранеопластических и непаранеопластическихформах дерматомиозита схожа.При идиопатических формах дерматомиозитамышечная слабость развивается в течение нескольких недель или месяцев, аиногда–ибыстрее.Среднийпериодразвитиясимптоматикиприпаранеопластических поражениях составляет от 1 до 3 месяцев.При идиопатических формах заболевания вовлекаются проксимальные группымышцконечностей,чащепаранеопластическомгенезехарактеризуютсяхарактерныуровнясимметрично,заболевания.умереннымипаранеопластическихПовышение–болямимышечнаякреатинкиназычтонаблюдаетсяиприИдиопатическиедерматомиозитывнапротив,мышцах,больявляетсявысокойдляинтенсивности.типичнымпризнакомпаранеопластических и идиопатических дерматомиозитов [121].Мышечнаяатрофия при идиопатических вариантах встречается редко, при этом сухожильныерефлексымогутбытьсохранными[70].Паранеопластическиеформыхарактеризуются слабостью дыхательной мускулатуры.Для идиопатического и паранеопластического дерматомиозитов характерныкожные проявления, чаще всего представленные диффузными эритематознымиэлементами в области груди и плечей, усиливающимися при инсоляции.
Какправило, при паранеопластических дерматомиозитах поражения кожи болееобширны [106].В нашем исследовании в группах пациентов с паранеопластическими иидиопатическимидерматомиозитамисодинаковойчастотойвстречалисьнейропатические боли (60%), проксимальная слабость (100%) и гипорефлексия(40%), что несколько отличается от традиционных литературных данных.Упациентов с паранеопластическим поражением превалировали бульбарныенарушения (6 из 10), при этом в контрольной группе зафиксирован только одинподобный случай.
В 4 случаях из 10 в контрольной группе отмечены нарушения83чувствительности, и в 4 -субфебрильная лихорадка, что является ихотличительными особенностями по нашим данным.Поданнымлитературы,паранеопластическийдерматомиозитчащеассоциирован с раком яичников, легких, поджелудочной железы, желудка,колоректальным раком и лимфомой [91]. В нашем исследовании дерматомиозит былассоциировансракомтолстогокишечника(4),ракомлегких,кожиихолангиокарциномой (по 2 случая).
В некоторых публикациях описаны наблюденияпациентов с раком желчного пузыря, ассоциированным с дерматомиозитом,полимиозитом, синдромом Гийена-Барре, стволовым энцефалитом и миастениейгравис.При изучении лабораторных показателей, полученных от пациентов в обеихгруппах выявлено наиболее значимое повышение лишь четырех из них: Д-димера,РФМК, CРБ-2, СОЭ.При сравнении распределения данных от опытной иконтрольной групп выявлены статистически значимые различия.Д-димер и РФМК являются показателями, отражающими состояниесистемы гемостаза. Д-димер является продуктом деградации фибриновогосгустка, образующимся под действием антикоагулянтного фактора - плазмина.УровеньД-димератромбоэмболиизначимолегочнойувеличиваетсяартериииприсиндромевенозномтромбозе,диссеминированноговнутрисосудистого свертывания [101,137].
В нашем исследовании признакикаких-либо тромботических осложнений являлись критерием исключения, такимобразом повышение уровня маркеров системы гемостаза у пациентов в основнойгруппенеявляетсяисходомтромбообразования.Растворимыефибрин-мономерные комплексы представляют собой мономеры фибрина, фибриногена, атакже их производные, образующиеся в ранней фазе коагуляции, то есть в фазегиперкоагуляции и являются претромботическим маркером [75,95,98].Согласно данным литературы, в основе механизмов онкогенеза инарушений системы гемостаза лежат одни и те же генетические события [66]. Влитературе опубликованы статьи о значимом повышении уровня Д-димера у84пациентов с раком легких, простаты, молочной железы и колоректальным раком[79,81,99,108,110,125,138].Perisanidis et al. выявили, что повышение уровня Д-димера в плазме крови уонкологических больных до начала специфического лечения связано суменьшением выживаемости [113,122,124].
Другие авторы сообщают, чтоповышениеуровняД-димерадолеченияонкологическойпатологиисвидетельствует о поздней стадии прогрессии опухоли и ассоциируется с плохимпрогнозом [137].В нашем исследовании выявлена слабая отрицательная связь междууровнем Д-димера и длительностью временного промежутка между развитиемневрологической симптоматики и обнаружением опухоли.После оценки лабораторных показателей проведен статистический анализданныхэлектронейромиографиипациентовспаранеопластическимиинепаранеопластическими полинейропатиями.Известно,чтооценкаэлектронейромиографияпаранеопластическиеиненервнойпроводимостипозволяютнепаранеопластическиеиигольчатаяоднозначноразличитьпоражения.Поданнымлитературы, у пациентов с паранеопластической сенсорной полиневропатиейотмечаются нормальные значения амплитуды М-ответа и низкие значения илиотсутствие потенциалов действия от сенсорных нервов.В нашей работе проанализировано несколько параметров стимуляционнойэлектронейромиографии у пациентов с полиневропатиями, при этом доказанаважная диагностическая роль изменений амплитуды ответа от сенсорных нервов,значительносниженнойупациентовопытнойгруппы.Вотношенииэлектрофизиологической дифференциальной диагностики паранеопластическогомиастенического синдрома и миастении гравис подтверждены литературныеданные о наличии положительного инкремент теста и сниженной амплитудыисходного М-ответа в первом случае.
Проанализированы основные показателиигольчатой электронейромиографии у пациентов с паранеопластическими85непаранеопластическим дерматомиозитом. Достоверных различий получено небыло, что также соответствует литературным сообщениям.На основании полученных данных разработан унифицированный алгоритмдиагностики для пациентов с миастеническим синдромом, полиневропатией идерматомиозитом на амбулаторно-поликлиническом уровне.Алгоритм основан на оценке уровней Д-димера, РФМК, CРБ-2, СОЭ, дляпациентовссенсорнойполиневропатией-оценкаамплитудыответачувствительных нервов, а для больных с миастеническим синдромом – инкременттестаиамплитудыисходногоМ-ответаподаннымстимуляционнойэлектронейромиографии.Главной ценностью такого алгоритма является его доступность вбольшинстве лечебно-профилактических учреждений, отсутствие необходимостидорогостоящегооснащения,атакжеспециальныхзнанийспециалистовпервичного звена.Полученныерезультатыисследованияприменимытолькодляопределенных видов неврологических нейромышечных синдромов, что даетоснование для проведения дальнейших углубленных исследований.86ВЫВОДЫ1.Изученыпаранеопластическиенейромышечныесиндромынапроспективном материале с применением клинических, инструментальных илабораторных методов диагностики.