Диссертация (1173295), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В течение последнихдесяти лет в лабораторных тестах отмечалось повышение СОЭ от 30 до 60 мм/ч,по поводу чего дважды обследована терапевтом в лечебно-профилактическомучреждении по месту жительства с промежутком два года. Выполнялисьфлюорография легких, эзофагодуоденоскопия, колоноскопия, ультразвуковоеисследование органов брюшной полости, маммография, осмотр гинекологом.В ходе повторного неврологического осмотра через 2 года выявленапреимущественно сенсорная полиневропатия, снижение силы в дистальныхотделахконечностейдоэлектронейромиографии3баллов.Придиагностировановыполнениистимуляционнойаксональноесенсомоторноеполиневритическое поражение.
В лабораторных данных обращало на себявнимание повышение СОЭ до 36 мм/час, уровня Д-димера до 948 нг/мл (нормаменее 700 нг/мл), b2-микроглобулина в сыворотке - 2,75 мг/л (норма 0,85-1,62мг/л). При определении онкомаркеров в крови уровень CA 125 оставил 2 618,3ед/мл (норма <35,00 ед/мл). Также отмечалось незначительное увеличениеколичества высокочувствительного белка острой фазы CРБ-2 - 3,65 мг/л (норма<3,00 мг/л). При иммунологическом исследовании выявлено повышение уровняиммуноглобулинов класса G до 17,8 г/л (норма 7,0-16,0 г/л).Проведен онкопоиск.При ультразвуковом исследовании обнаруженобъемный процесс в полости малого таза слева.По данным магнитно-резонансной томографии выявлены гиперпластические изменения в эндометрии,объемное образование левой тубовариальной области, патологические измененияв костях таза (вероятно, метастатического генеза) (рисунок 6).66Рисунок 6 – МРТ органов малого таза: Т1 с контрастным усилением в аксиальной(а) и коронарной (б) проекциях – стрелками обозначена опухоль левого яичника;на Т2 в аксиальной проекции (в) стрелкой обозначена зона патологическихизменений в правых отделах крестца; в режиме Т1 с контрастным усилением (г) ваксиальной проекции стрелкой обозначена зона накопления контраста в правыхотделах крестца (предположительно – метастаз).Приультразвуковомисследованиилимфоузловобнаруженалимфаденопатия передне-шейной группы с двух сторон.
Выполненабиопсиянадключичного лимфоузла справа, в ходе которой диагностирована опухоль. Поданнымиммуногистохимическогоисследованияопухолевыеклетки67экспрессируют CK 7 (цитокератины), CA 125, часть клеток экспрессируетvimentin, также отмечается слабо выраженная фокальная экспрессия WT-1, вединичных комплекcах выявлена экспрессия CK 5/6. Маркер пролиферативнойактивности Ki-67 позитивен в ядрах 70% клеток. Таким образом, можно говоритьо метастатической опухоли, вероятно из яичника (рисунок 7).Рисунок7-Гистологическиепрепаратыудаленноголимфоузласметастатической опухолью: а - окраска гематоксилином-эозином (х200); б –определениеэкспрессиимаркераСА–125(х200);в–экспрессияпролиферативной активности Ki – 67 (х100); г – экспрессия цитокератина CK 7(х100).Пациентке установлен диагноз – рак яичниковT1N1M1, генерализацияопухолевого процесса, клиническая группа 2; паранеопластическая сенсорнаяполиневропатия. Назначены антиконвульсанты, после чего болевой синдром в68конечностях регрессировал.
Больная направлена к онкологу для дальнейшеголечения.Внастоящемпаранеопластическогопаранеопластическаяпримерепродемонстрированасиндрома:сенсорнаястадийностьмноголетнееполиневропатияразвитияповышениеиеёСОЭ,эволюцияпаранеопластическую сенсомоторную полиневропатию. Данноевнаблюдениеподтверждает необходимость соматического скрининга пациентам с ускореннойСОЭ, повышением Д-димера, СРБ-2 и классическим паранеопластическимсиндромом. При отсутствии выявления онкологического процесса уданнойкатегории пациентов обязателен повторный соматический скрининг каждые 3-6мес на протяжении не менее 3-4 лет.3.3.2 Анализ лабораторных данных пациентов с непаранеопластическиминейромышечными поражениямиВ контрольной группе также выполнена оценка корреляции междураспределением параметров в группе пациентов с непаранеопластическиминейромышечнымипоражениями.Подобногруппепациентовспаранеопластическими синдромами, выявлена слабая прямая корреляция междууровнем CРБ-2 и СОЭ, коэффициент корреляции r составил 0,30 (рисунок 8).69Рисунок 8 – график оценки корреляции между значениями CРБ-2 и СОЭ вконтрольной группе3.3.3 Результаты сравнения лабораторных данных пациентов спаранеопластическими и непаранеопластическими нейромышечнымипоражениямиПроведен сравнительный анализ аналогичных параметров, полученных вдвух исследуемых группах с целью оценки статистически значимых различий.Учитывая нормальное распределение данных и относительно небольшоеколичество наблюдений сравнение выполнялось с использованием t-критерияСтьюдента при уровне достоверности p <0,05.
Выявлены статистически значимыеразличия распределения всех рассматриваемых показателей (таблица 8).70Таблица 8 -Уровень достоверности различий параметров в основной иконтрольной группах с использованием t-критерияД-димерРФМКCРБ-2СОЭД-димерP=0,005---РФМК-P=0,047--CРБ-2--P=0,049-СОЭ---P=0,043ОсновнаягруппаКонтрольнаягруппаТаким образом, можно говорить о статистической информативности всехисследуемых параметров в дифференциальной диагностике паранеопластических инепаранеопластических нейромышечных синдромов. Следовательно, имеютсядостаточные основания для включения изучаемых показателей в алгоритмдифференциальной диагностики.3.4 Сравнительный анализ показателей электронейромиографии3.4.1 Сравнительный анализ показателей стандартной стимуляционнойэлектронейромиографии у пациентов с сенсорной полиневропатиейЭлектронейромиография является важнейшим инструментальным методомобследования пациентов с нейромышечными синдромами.
Методика представлена71в 2 вариантах: стимуляционная, позволяющая оценить скорость проводимостивозбуждения по нервным волокнам, амплитуду М-ответа моторных нервов(потенциал действиямышечного волокна) иS-ответа сенсорного нерва,особенности проведения импульса по нейромышечным контактам, а такжеигольчатая, дающая информацию о спонтанной первично мышечной активности.Соответственно,перваяприменяетсядляинструментальнойдиагностикиразличных видов полиневропатий и миастенических синдромов, а вторая – дляоценки первично-мышечных поражений, таких как дерматомиозит и полимиозит.Снижение скорости проведения возбуждения по нервному волокну пристимуляционной ЭНМГ возникает при демиелинизирующих полиневропатиях,тогда как при аксональных скорость проведения остается неизменной, однакоуменьшается амплитуда ответа сенсорных и моторных нервов.
Если у пациента ссенсорной полиневропатией скорость проведения возбуждения по моторнымволокнам не снижается, то имеются достаточные основания на подозрениепаранеопластической природы полиневропатии [73].При сравнении распределения времени латентности (мс), амплитуды M- иS-ответов (мВ), скорости распространения возбуждения (м/с) и величины F-ответа(%), полученных от правых и левых срединных и икроножных нервов, как вопытной, так и в контрольной группах различий не выявлено. Таким образом,удалось объединить электрофизиологические характеристики от нервов обеихсторон и проводить оценку различий между общими выборками.
В результатеанализа получены статистически значимые различия только при сравнениираспределения амплитуды ответа от икроножных нервов (р=0,00047), а такжезначительное отличие средних (таблица 9).Таблица 9 -Сравнение данных стимуляционной электронейромиографии упациентовполиневропатиейсиспользованием t-критериявосновнойиконтрольнойгруппахс72Терминальнаялатентностьот срединногонерва, мсАмплитудаМ-ответа отсрединногонерва, мВСкоростьпроведения отсрединногонерва, м/сF-ответ отсрединногонерва, %Терминальнаялатентностьотикроножногонерва, мсАмплитуда Sответа отикроножногонерва, мВСкоростьпроведения отикроножногонерва, м/сКакой-либоСредниезначения восновнойгруппе2,89СредниеДостоверностьзначения вразличия, Рконтрольнойгруппе2,840,80Оценкаразличийнет4,415,230,48нет45,7547,510,46нет76,6880,390,44нет2,672,440,06нет3,007,490,00047есть47,3848,210,65неткорреляциимеждузначениямиамплитудыS-ответаидлительностью анамнеза полиневропатии перед выявлением онкологическогозаболевания не выявлено (r=0,078).733.4.2 Сравнительный анализ показателей декремент/инкремент теста пристимуляционной электронейромиографии у пациентов спаранеопластическим миастеническим синдромом и миастенией грависДекремент и инкремент тесты оценивались в круговой мышце глаза,дельтовидной мышце и мышце, отводящей мизинец слева и справа.В основной группе патологический инкремент амплитуды М-ответа,превышающий 10%, выявлен у 7 из 12 пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
