Диссертация (1173282), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Результаты исследованияМакарова Е.С и соавт., Isayama H. и соавт., Eric T.Shinohara и соавт.подтверждаютэффективностьвнутрипросветнойлучевойтерапиивкомбинированном лечении больных раком внепечёночных желчных протоков [43;120; 149]. Дистанционная лучевая терапия для ГЦР применяется редко, когдадругие варианты лечения не подходят.
Фотодинамическая терапия - селективноенакопление опухолью фотосенсибилизатора и последующую его активациюсветом определенной длинны волны. Это запускает каскад внутриклеточныхреакций, приводящих к гибели опухолевые клетки. Она применяется при ХЦР39внепечёночных желчных протоков (III стадия), чтобы облегчить симптомыданногозаболеванияунеоперабельныхбольных[7].Внутрипротоковаяфотодинамическая терапия представляется перспективным способом увеличенияпродолжительности и улучшения качества жизни неоперабельных больных [28].Криодеструкция – некроз тканей вызван прямым воздействием холода инепрямым воздействием путем микрососудистых тромбозов. Криоаппликаторподводится к опухоли и замораживание происходит жидким азотом дотемпературы -1800 С.
Криодеструкцию возможно применить для вмешательствапо поводу неоперабельных опухолей в качестве паллиативной операции [3].Лазерная абляция уничтожает мутированные клетки с помощью ионногопотока при трансформации электромагнитной энергии в тепловую энергиюлазерного излучения до 4000 С. Лазерная абляция вен проводится при таргетнойтерапиизлокачественныхснабженияопухолиновообразованийпитательнымипечени,веществами.путемОднакопрекращенияинформацияпоотдаленным результатам ее использования остается пока ограниченной.Химическая абляция ЧИЭ – разрушение патологического очага, путемвведения химически активного вещества в опухолевую ткань под контролемлучевой диагностики, развивается коагуляционный некроз и фиброз опухолевойткани, некроз эндотелиоцитов с активируемой агрегацией тромбоцитов, чтоприводит к тромбозу кровеносных сосудов и ишемии опухолевого узла [31].
Кнедостаткам химической абляции можно отнести многократное повторениепроцедуры и длительное время развития некроза. Показания к применениюданного метода - появление новых очагов после резекции печени; поражениеопухолью не превышает 30% объёма печени; наличие не более четырех очагов,размеры которых не превышают 4 см; наличие зон активного роста опухоли послехимиоэмболизации печёночной артерии [110]. Противопоказания к выполнениюхимическойабляции–тяжелоесоматическоесостояниебольного,тромбоцитопения менее 145х109/л, невозможность проведения иглы к очагупоражения, наличие метастатических очагов в других органах [110].
Припервичных поражениях печени, не превышающих 5 см в диаметре, полная40деструкция наблюдается в 75% случаях, при новообразованиях печени более 5 смв 60% [30].Термическая абляция – РЧА и МВА. Показаниями для проведения РЧА,МВА являются: неоперабельный ГЦР, ХЦР; рецидивы после резекции печени илиметодов локальной деструкции; наличие в печени опухоли с узловой формойроста и размером не более 5 cм; количеством узлов не более четырех; отсутствиемпризнаков инвазии в крупные сосуды и желчные протоки при соблюдении четкойвизуализации опухоли при УЗИ, МСКТ, МРТ.
РЧА – наиболее широкоиспользуемый метод термической деструкции, в случае ранней стадии ГЦР и приневозможности выполнить трансплантацию либо резекцию печени. В Россииметодика РЧА впервые была применена в 2001 г. в Институте хирургии им. А.В.Вишневского [35]. Основной принцип действия РЧА заключается в том, чтокоагуляционный некроз ткани происходит за счет возбуждения ионов ткани,окружающей электрод, переменным током высокой частоты [62; 140; 153; 159;160].ПротивопоказаниядляпроведенияРЧАопухолейпечени:общиепротивопоказания к хирургическому лечению; цирроз печени класса «С» поChild-Pugh;наличиеполиуретановымубольногопокрытиемискусственногоэлектродов;водителянекоррегируемаяритмаскоагулопатия;прорастание петли кишки, желчного пузыря, стенки желудка на значительномпротяжении; диссеминация опухолевого процесса [31; 52].К преимуществам РЧА можно отнести: малую травматичность; низкуюпослеоперационную летальность; безопасность и эффективность; возможностьвыполнения повторной процедуры [90].
Эффективность РЧА оцениваетсячастотой полных некрозов опухоли в пределах 30-100% [126]. Большой разброс врезультатах РЧА можно объяснить различием в теплопроводности тканей иналичием эффекта «теплоотведения» в случае близкой локализации опухоли кмагистральным кровеносным сосудам [122].Частота местного рецидива опухоли или неполная РЧА составляет от 4% до40 % [159]. Местный рецидив возникает при неполном некрозе опухоли и в виду41наличие эффекта «теплоотведения» от очага или из-засложности доступа кочагу, так же при размерах опухоли более 30 мм. Возможно уменьшение рискаместного рецидива при комбинированном использовании РЧА с введением в очагэтилового спирта [31].
Существует несколько вариантов использования даннойметодики: чрескожный, лапароскопический и открытий (после выполнениялапаротомии).Чрескожная МВА впервые была применена для лечения опухолей печениSeki T. et.al. в 1994 году, однако внедрение ее в клиническую практику занялозначительно больше времени, чем внедрение РЧА [130]. Основная причина быласвязана с определенными техническими проблемами транспортировки иреализации микроволновой энергии в тканях.
Решение этих проблем привело ксозданию аппликатора необходимой мощности и приемлемого для чрескожногоиспользования диаметра. В отличие от РЧА, где интерстициальный электродявляется активным источником энергии, а нагрев тканей происходим путемдиффузии, при МВА аппликатор выполняет функцию антенны, излучающейэлектромагнитную энергию непосредственно на весь объём тканей, что приводитк их прямому нагреву [10].
Принципиально иной механизм реализациимикроволновой энергии в тканях дает МВА ряд существенных преимуществ посравнению с РЧА: беспрепятственно проникать в любые ткани организма, в томчисле через обезвоженные и обугленные структуры; практически не зависит отэффекта выпаривания тканей; при ее проведении ткани могут бытьнагреты до1500С.
В практике это дает возможность создавать большие (до 8 см) зонынекроза за очень короткое время (2 - 8 мин); снизить зависимость абляции отэффекта «теплоотведения» (возможная полная деструкция опухолей, прилежащихк сосудам диаметрам до 10 мм) [118; 125; 167]. МВА показана при одиночных имножественных опухолях печени до 3,5 см (максимальный размер до 5 см), еслипри этом достигается зона коагуляционного некроза 4,5-5 см.
Выполнение МВАвозможно у соматически отягащенных больных с наличием сердечно-сосудистыхзаболеваний, при циррозе печени стадии В по Child-Pugh за счет минимальнойинвазивности и травматичности [80; 81].42Преимущества метода МВА перед РЧА: МВА создает большую, чем РЧАтемпературу в опухолевом очаге; длительность воздействия МВА меньше; лучшераспределяется тепло, что в перспективе может создать коагулянт значительнобольшего размера; МВА не зависит от токопроводящих характеристик тканей;отсутствие нейтральных электродов и связанных с ними осложнений (ожогов)[71; 76; 156; 157]. РЧА раннего ГЦР является альтернативной резекции печенипри условии, что локализация узла позволяет провести полноценную процедуру иразмеры очага не более 2 см [122]. Многочисленные исследования показали, чтообщая 5-летняя выживаемость больных ГЦР при солитарных опухолях размерамидо 5 см, после резекции печени несколько выше, чем в группе РЧА (51,9% против41,3%).
Однако при солитарных опухолях менее 3 см эти результаты практическиидентичны [162]. В настоящее время для большей эффективности лечениябольных ГЦР размерами от 3 см до 5 см рекомендуется проводить РЧА спредварительной ТАХЭ. Результаты комбинированного лечения ТАХЭ+РЧА иТАХЭ+МВА у больных ГЦР практически не отличаются [22; 114].
В работе HanK. et. al. проведен анализ изучения эффективности РЧА для лечения первичных ирецидивных узлов ХЦР у 84 больных (лечению подвергнуты 133 опухолидиаметром от 1 см до 10 см). Обобщенная 1-, 3- и 5-летняя выживаемостьбольных составила 82%, 47% и 24% соответственно; локальное прогрессированиеопухоли выявлено в 21% случаев [116].Проведенный литературный обзор показал, что РЧА был первым методом,показавшим эффективность лечения злокачественных опухолей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
