Диссертация (1173282), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Магнитно-резонансная холангиография –неинвазивный метод диагностики, точность исследования достигается за счетполноценных срезов желчного пузыря и протоков, а также внутренних и внешнихконтуров органа.Влучевойдиагностикеобъёмныхобразованиймультиспиральнаякомпьютерная томография (МСКТ) занимает ведущее место, поскольку позволяетопределить состояние тканей печени, точную локализацию опухоли, еерасположение по отношению к крупным сосудам и желчным протокам, выявитьновообразование в печени диаметром 0,5-1,0 см в 90% случаев [5; 29; 136; 138].По данным МСКТ и результатам иммуногистохимических исследований,наиболееваскуляризированнымявляетсявысокодифференцированный,анаименее васкуляризированным – низкодифференцированный ГЦР [2; 163].Важным фактором корректной диагностики ГЦР является размер опухоли.Чувствительность в обнаружении ГЦР диаметром более 2 см у больных сциррозом печени при МСКТ составляет 55-65%, менее 2 см не превышает 40%[42; 95].21Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается одним из лучшихметодов диагностики опухолей, особенно на фоне хронических заболеванийпечени.
Высокая тканевая контрастность изображений, возможность выбораплоскости сечения [2; 4; 121; 136]. Чувствительность МРТ с использованиемконтрастных препаратов составляет 70%, а специфичность - 98% [2; 29; 101].Преимущества МРТ в диагностике ГЦР у больных с хроническими заболеваниямипечени представляются очевидными.
Стадия печёночного фиброза хорошокоррелирует с индексом контрастного усиления печени в гепатоспецифическуюфазу, это может способствовать корректной оценки его функциональногосостояния [99; 163]. От точности МРТ диагностики зависит изменение стратегиилечения низкодифференцированный формы ГЦР [2].Биопсия очагового поражения печени остается одним из основных методовдиагностики - позволяет установить цитологическую и морфологическуюпринадлежность опухоли [73], однако не всегда диагноз подтверждается биопсией[11]. Существуют примеры обсеменения опухолевыми клетками и роста опухолипо ходу пункционного канала [104; 129; 155; 158]. Биопсия, как правило,выполняется под контролем УЗИ.
Осложнения, связанные с биопсией печенисоставляют около 0,3% [124]. Биопсия очаговых изменений печени показана: приатипичных вариантах ГЦР, в частности, при гипо- или изоваскулярных еговариантах, так как их МРТ диагностика может быть значительно затруднена; прирасхождениях в описании и трактовке контрастных МРТ динамическихисследований;привыявлениилюбогоопухолевогообразованиявнецирротической печени.Определенное значение в диагностике первичного рака печени придаютуровню α-фетопротеина в плазме крови – белка, продуцируемого в печени плодас последующим быстрым и резким снижением после рождения [73]. Присутствиев крови взрослого человекаα-фетопротеинаможетбыть признакомналичия рака печени [41; 74].Ангиографию сосудов печени осуществляют в тех случаях, когда протокрасполагается достаточно близко к главным кровеносным сосудам печени.22Посредством ангиограммы определяют, поражены ли сосуды опухолевымпроцессом[138].Дляпервичногоракапеченихарактерныследующиеангиографические признаки [26]: в зависимости от формы, имеются зоны суровнем васкуляризации отличным от нормального для паренхимы печени;деформация (смещение) внутрипечёночных артерий, огибающих по перифериизоны извращенной васкуляризации; наличие анастомозов, нечеткость контуров,неравномерность калибра мелких сосудов; при локализации объёмного процесса вобласти ворот печени – оттеснение, сдавливание или прорастание магистральныхсосудов.
Показание к назначению ангиографии является вопрос о возможностиоперативного лечения [2; 7].Гепатосцинтиграфия – радиоизотопное исследование печени. Внедренные впеченьиприлегающиеорганы,коллоидныепрепараты,меченныерадиоактивными изотопами (помещенные в радиофармпрепараты) излучаютопределенныеволны,которыефиксируютсяспециальнойаппаратурой.Гепатосцинтиграфия печени проводится двумя способами: статический идинамический. Статический способ определяет состояние паренхимы печени,динамический – динамику прохождения радиоактивных изотопов через печень ибилиарный тракт, позволяет диагностировать минимальные отклонения впаренхиме печени и дифференцировать злокачественное новообразование.Гепатосцинтиграфияпротивопоказанабеременным,больнымсостройпечёночной недостаточностью и печёночной энцефалопатией.Дифференциальнаядиагностикапервичногоракапеченинередкозатруднена [44; 125].
Сложности при проведении дифференциальной диагностикивозникают при размерах очага менее 1 см, например гепатоцеллюлярная аденомаи ГЦР [33], у больных ГЦР с циррозом печени на фоне диффузного жировогогепатоза [29; 121].Стадия первичного рака печени – важный фактор, влияющий на выборлечения. На сегодняшний день используется 7-я редакция классификации ТNММеждународного противоракового союза AJCC/UICC. Классификация TNM дляГЦР, фиброламеллярного рака печени, гепатобластомы, саркомы печени и23группировка по стадиям отражена в таблице 1.Таблица 1. TNM для ГЦР, фиброламеллярного рака, гепатобластомы, саркомыпечени [7].СтадияTNОписание T, N, MMI100II200IIIA300IIIВ1-310IVA4любая0IVBлюбаялюбая1T1- cолитраная опухоль до 2 см без инвазии в сосудыT2 - cолитарная опухоль до 2 см с инвазией в сосудыили несколько опухолей диаметром не более 2 см впределах одной доли.T3 - несколько опухолевых узлов диаметром более 5 смили опухоль свовлечением крупных ветвейпортальной вены.T4 - опухоль/опухоли с прямым распространением наприлегающие органы (структуры), за исключениемжелчного пузыря, или опухоль с перфорациейвисцеральной брюшины.N0-лимфатические узлы интактные.N1-регионарные лимфоузлы поражены.M0- нет отдаленных метастазов.М1- метастазы за пределами печени.Ключевыми прогностическими факторами при ГЦР является тяжестьдисфункции печени, распространенность опухоли, общее состояние здоровья иметод лечения.Система стадирования Барселонской клиники рака печенивключает эти ключевые факторы (рисунок 3).Рисунок 3.
Барселонская классификация стадирования при ГЦР [128].24Варианты лечения при различных стадиях ГЦР на фоне цирроза печениприведены на рисунке 4 и в таблице 2 [128].Таблица 2. Бальная система Child-Pugh при циррозе печени [16].Характеристика1Энцефалопатия(степень)НетБаллы2I-II степень(или компенсируетсямедикоментозно)Небольшой2,8-3,52-3АсцитНетАльбумин плазмы (г/дл)>3,5Билирубин (мг/дл)1-2Протромбиновое+ 1-4 сек.+ 4-6 сек.время,увеличениеОбщее количество баллов5-67-910-15Классификацией, принятойклиническими3III-IV степень(или рефракторная)Умеренный< 2,8>3> + 6 сек.КлассАВСисследователями, являетсяБарселонская система, которая представляет возможным определить стадии, длякаждой из которых может быть предложен соответствующий алгоритм лечения[97] (рисунок 4).Рисунок 4.
Алгоритм лечения ГЦР по Барселонской системе стадирования[55; 107].25Барселонскаясистемаучитываетвозможную«миграцию»стадиипечёночно-клеточного рака как в сторону повышения (при естественномпрогрессированиипроцесса),химиоэмболизациии/илитаксистемнойивсторонутерапииприпониженияпереводе(послеопухоливоперабельное состояние). Барселонская система должна быть обязательнымдополнением при стадировании печёночно-клеточного рака по системе TNM [19].ДлястадированияХЦРразработанасистемаклассификацииTNMAJCC/UICC рака желчных протоков по его анатомическому местоположениюпоражения желчных протоков (таблицы 3,4,5).Таблица 3. Классификация TNM ХЦР внутрипечёночных желчных протоков [7].СтадияTNM0Tis00I100II2a-2b00III300IVA400IVBлюбаялюбая1Описание T, N, MТХ - нет возможности описать стадию из-занеполной информации.
Т0 - нет доказательствналичия опухоли.Tis - раковые клетки растут только в слизистойоболочке (внутренний слой желчного протока) и невыросли в более глубоких слоях желчного протока.Т1 - одна опухоль, которая вросла в более глубокиеслои стенок желчного протока, но это все еще тольков желчном протоке. Опухоль не внедрилась вближайшие кровеносные сосуды.Т2а - одна опухоль, которая вросла через стенкужелчного протока в кровеносный сосуд. Т2b - 2 илибольше опухолей, которые могут/не могут, врасти вкровеносные сосуды.Т3 - рак врос в близлежащие структуры, такие каккишечник, желудок, общий желчный проток,брюшная стенка, диафрагма, или лимфатическиеузлы вокруг воротной вены.Т4 - рак распространился через печень путемпроращивания вдоль желчных протоков.NX - региональные (поблизости) лимфатическиеузлы не могут быть оценены.
N0 - рак нераспространился на близлежащие лимфатическиеузлы. N1 - рак распространился на близлежащиелимфатические узлы.M0 - рак не распространился на ткани или органы,далекоотжелчногопротока(метастазыотсутствуют). M1 - рак распространился на тканиили органы, далеко от желчного протока (естьметастазы).26Таблица 4. Классификация TNM ХЦР желчных протоков в области воротпечени [7].СтадияTNM0Tis00I100II2a-b00IIIA300IIIВ1-310IVA40-10IVBлюбаялюбая1Описание T, N, MТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.Т0 - первичная опухоль не определяется. Тis - рак in situ(внутрипротоковая опухоль).
Т1 - опухоль прорастает домышечного слоя или фиброзной ткани протока. Т2а опухоль прорастает за пределы стенки протока с инвазиейв окружающую жировую ткань. Т2b - опухоль прорастаетв прилежащую паренхиму печени.Т3 - опухоль прорастаетв ветвь воротной вены или печеночной артерии с однойстороны. Т4 - опухоль прорастает в главный стволворотной вены или ее ветви с обеих сторон; или инвазияобщей печеночной артерии; или распространение опухолина протоки 2 порядка с обеих сторон; поражение протоков2 порядка с одной стороны с инвазией контралатеральнойветви воротной вены и печеночной артерии.NX - недостаточно данных для оценки поражениялимфоузлов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
