Диссертация (1173282), страница 6
Текст из файла (страница 6)
с соавт. [148] и He W. С соавт. [117]показано, что частота осложнений, летальность и уровень общей отдаленнойвыживаемостипривыполнениирезекцииубольныхс/безпортальнойгипертензии сопоставимы. Таким образом, наличие портальной гипертензии недолжно рассматриваться как противопоказание к резекции печени [55].УбольныхГЦРсциррозомпеченивозможновыполнениекаканатомических, так и неанатомических резекций печени. Развитие хирургическихтехнологий расширило показания к применению резекции печени и стало однимиз аргументовнеобходимости пересмотра ранее утвержденных алгоритмовБарселонской системы относительно именно резекционных вмешательств [55;107].Исследования Zhong J.H. с соавторами [166] показали, что при сравнениирезекции печени с трансартериальной химиоэмболизацией (ТАХЭ) у больных сбольшими узлами ГЦР (средний размер 8,8 см) удаление опухоли ведет кулучшению 5-летней выживаемости (41% и 18%, соответственно).Неблагоприятные факторы прогноза после резекции печени по поводу ГЦР:кровотечениесразвитиемДВСсиндрома,желчеистечение,печёночнаянедостаточность, пневмонии, наружные желчные свищи, поддиафрагмальныегематомы и абсцессы.
Общая трехлетняя выживаемость у больных с ГЦР,подвергшихся резекции печени находится в пределах от 47,2 до 83,9% по разнымданным[60],апятилетняявыживаемостьдостигаетРезектабельность при ХЦР составляет от 18% до 70% [7].14–61%[57].34Хирургическое лечение ХЦР сопровождается большим количествомпослеоперационных осложнений и высокой летальностью. В статье Бойко В.В. идр. приведен анализ, применения миниинвазивной предоперационной подготовки,который позволил снизить количество осложнений после радикальных операций с39,4% до17,95%, а летальность с 15,2% до 7,7%, в сравнении с больными,оперированными классическим способом [14].
Врастание узловой формы ХЦР вовнутрипечёночнуювнутриорганногопортальнуютриадуметастазирования,являетсяпоэтомуосновнойрекомендуетсяпричинойвыполнятьанатомические резекции печени [7].ОсобенностирезекциипечениприХЦРисвязанныесэтимнеблагоприятные факторы прогноза: опухоль исходит из желчных протоков ичасто распространяется на долевые протоки, что иногда требует их резекции сформированиемсегодняшнийбилиодигестивныхденьнетанастомозов;консенсусаполимфодиссекцияповоду[7].резектабельностиНасместнораспространенной воротной холангиокарциномой [39].Неблагоприятные факторы прогноза после резекции печени по поводу ХЦР:R1 резекция печени; врастание в воротную вену; множественные очаги;метастазы в регионарных лимфоузлах; значительное повышение СА-19-9[7].В 2014 г.
M.Mavros и соавт. провели анализ лечения и прогноза привнутрипечёночном ХЦР. Большинству больных были проведены расширенныерезекции печени (82%), сопровождавшиеся лимфаденэктомией в 67% случаев, в23% случаях проводилась резекция внепечёночных желчных протоков. Медиана иобщая 5-летняя выживаемость составили около от 26 до 45 месяцев [109; 133;151].Основной метод лечения фиброламеллярная карциномы – хирургический(резекция,трансплантацияпечени).Эффективностьхимиоэмболизациинеизвестна [15].
Послеоперационная 5-летняя выживаемость достигает 60%.Трансплантация печени является методом лечения в случаях небольших размеровопухолевого образования на фоне значительного нарушения печёночноклеточной функции в исходе цирротической трансформации органа [94].35Показания к трансплантации печени для ГЦР в Барселонской системеопределены достаточно четко и точно [58]. Золотым стандартом в определениипоказаний к трансплантации печени при ГЦР принято считать «Миланскиекритерии» и Барселонскую классификацию, обеспечивающие прекрасныеотдаленные результаты [45].«Миланские критерии» разработаны в 1996 г. V. Mazzafero и др.
–опухолевое поражение ограничено солитарным узлом диаметром не более 5 смили тремя узлами, каждый из которых не более 3 см [134].Трансплантация печени, выполненная в соответствии с «Миланскими»критериями, позволяет прогнозировать 5-летнюю общую выживаемость не ниже87,5% [24; 86]. Исследования последних 15 лет показали, что при определениипоказаний к трансплантации печени онкологические критерии могут бытьрасширены.Среди предложенных критериев при ГЦР наиболее популярны критериитрансплантации печени Калифронийского Университета (Yao et al.,2001),критерии Гуанчжоу (Zheng et al.,2008). Калифорнийский критерий расширяетпоказания к трансплантации печени на 16,3%, критерии Гуанчжоу – на 51,5%[111].При внутрипечёночном ХЦР выполнение трансплантации печени нерекомендуется в связи с высокой вероятностью рецидива заболевания [68; 115;135].Вслучаедлительногоожиданиятрансплантациипечени,дляпредотвращения перехода больного в категорию «не трансплантабельных», нафоне прогрессирования заболевания проводиться этапное лечение, цельюявляется удаление опухоли или уменьшение ее размера.
Для этого используютрезекцию печени, чрескожное введение этанола в опухоль, РЧА, МВА [56; 82; 83]трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ) [87], химиотерапию (сорафениб).Для оценки послеоперационных осложнений применяется шкала ClavienDindo 2004 года (таблица 9).36Таблица 9. Шкала хирургических осложнений Clavien-Dindo 2004 г. [108].СтепеньОпределенияЛюбые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующиемедикаментозного лечения, хирургического, эндоскопического, радиологическоговмешательства.
Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики,диуретики, электролиты, физиотерапия, лечение раневой инфекции.Требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентеральногопитания.Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство.Вмешательство без общего обезболивания.Вмешательство под общим обезболиваниемЖизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС),требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделении реанимации, резекцииоргана.1233A3B4Недостаточность одного органаПолиорганная недостаточностьСмерть больного4A4B51.3.Роль и место методов локальной деструкции в хирургическомкомпоненте комплексного лечения первичного рака печениПри неоперабельности первичного рака печени, рецидивах после резекциипечени и/или наличием солитарных единичных опухолевых узлов до 3 см вдиаметре показаны методы локальной деструкции (рисунок 8) опухоли – РЧА,МВА [60; 63; 65; 69; 73; 89] и чрескожная инъекция этанола (ЧИЭ).Методы локальнойдеструкцииЭмболизацияартерии питающейопухоль( ТАХЭ,ТАРЭ)АбляцияТермическаяРЧАМВАФотодинаическаятерапияНаружнаялучевая терапияХимическая(ЧИЭ)КриодеструкцияЛазернаяРисунок 8.
Методы локальной деструкции, используемые при лечениипервичного рака печени [16; 31; 89; 154].37Трансартериальнаяхимиоэмболизация(ТАХЭ)–методлечения,объединяющий в себе химиотерапию и эмболизацию артерии, питающей опухоль.К эмболизирующему агенту добавляются химиотерапевтические препараты длядоставки непосредственно к опухоли. ТАХЭ применяется при нерезектабельномпроцессе без признаков инвазии, тромбозе магистральных печёночных сосудов,не выраженном циррозе с сохранной функцией печени Child-Pugh A,B, вкомбинации с другими методами лечения [16], рецидивах опухоли и какпредварительный этап при выполнении резекции печени [154].Основнымиразновидностямиэтогометодаявляютсямаслянаяхимиоэмболизация (применяется при объёме поражения не более 70% паренхимыпечени) и химиоэмболизация микросферами (применяется при объёме пораженияне более 50% паренхимы печени), которая может предотвращать рост опухоли убольных, снижая процент больных переходящих в группу неоперабельных попричине прогрессирования опухоли.
Микросферы — шарообразные частицы,выполненные из полимерного материала и насыщенные цитостатиком. Поданным авторов Ханевича М.Д, Попова М.В., Серегина А.А. и соавт. показанаэффективностьхимиоэмболизациипечёночнойартериилекарственно-насыщаемыми микросферами как одного из методов регионарной химиотерапиипри лечении первичного рака печени [60; 75; 85; 119; 145]. Увеличить локальнуюдозу химиопрепарата и повысить продолжительность воздействия цитостатика наопухоль позволяет применение лекарственно-насыщаемых микросфер беззначимого системного воздействия на организм [60].
Тяжелые осложненияхимиоэмболизации встречаются в 5–7% случаев. К основным осложнениямможно отнестипечёночнуюипочечнуюнедостаточность,ишемическиеосложнения и абсцессы [60]. Лучшие результаты ТАХЭ – у больных сфункционально сохранной печенью цирроз Child-Pugh A.Трансартериальнаярадиоэмболизация(ТАРЭ)представляетсобойкомбинированный метод лечения рака печени, состоящий из внутреннейрадиотерапии и процедуры эмболизации артерии питающей опухоль. При ТАРЭиспользуется радиокативный изотоп Иттрия90, адсорбированного на поверхности38микросфер [102]. Как метод лечения, утвержден в США и некоторых странахЕвропы.
Отличие от ТАХЭ заключается в более глубоком внутриопухолевомпроникновении. Показания к применению объём поражения не более 70%паренхимы печени, при наличии тромбоза вены либо ее опухолевой инвазии.Противопоказанием является наличие «легочного шунта» более 15% [7].Радиоэмболизация является хорошо переносимой и безопасной процедурой,вызывающей выраженное локальное повреждение опухоли печени [78]. Медианавыживаемости составляет 17 месяцев [139].
У больных подвергшихся R1 или R2резекции по поводу ХЦР оправдано применение дополнительных методовлечения–системнойхимиотерапии,лучевойтерапии(свключениемвнутрипротоковой лучевой терапии), фотодинамической терапии [7].Лучевая терапия (радиотерапия) наружная представлена трехмернойконформной лучевой терапией (3D-CRT), радиотерапией стереотаксического тела(SBRT) и лучевой терапией с использованием пучков протонов и пучковуглеродных ионов [113]. Печень чувствительна к ионизирующему излучению.Недостатками лечения являются радиация и трудность локализации опухоли.Лучевая терапия проводится неоперабельным больным, после операции ХЦРвнепечёночных желчных протоков (IIA, IIB, III - стадии) для купирования боли.Внутрипротоковаялучеваятерапиявыполняетсяпоследовательного автоматического введения гранулированногопосредствомисточникаизлучения 192-Ir в пораженный опухолью желчный проток через установленныйчрескожный чреспечёночный желчеотводящий катетер.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
