Диссертация (1173282), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Принято считать, что системнаяиммунная реакция, после радиочастотной абляции, обусловлена выделением вовнеклеточное пространство и системный кровоток большого количестваиммуногенных внутриклеточных субстанций, среди них выделяют белок HSP70,который играет ключевую роль в стимуляции противоопухолевого иммунитета икоторый хорошо коррелирует с улучшением выживаемости больных [10].Методы статистической обработки2.4.Объём выборки генеральной совокупности составил n=51. Статистическаяобработка материала, в виду маленькой выборки, проводилась с применениемнепараметрических методов, для определения статистической значимостиразличийдвухисследуемых групп, различиямежду группами считалидостоверными при уровне статистической значимости p<0,05.
Критерий χ2Пирсона, применялся по порядковой шкале возраст больных, расчет проводилсяс поправкой коэффициента Йейтса, поскольку один из показателей принималзначение в интервале от 5 до 9. Точный критерий Фишера, применялся пономинальной шкале – вид первичного рака печени ипослеоперационныеосложнения, применение критерия Фишера связано с наличием показателя,значение которого меньше 5. U-критерий Манна–Уитни применялся поколичественным признакам: размеру опухолевого узла ивремени абляцииопухолевого узла.С помощью методов вариационной статистики вычисляли: среднюювеличину признака, M=Vn, где V- варианта, n-число наблюдений.
Среднееквадратичное отклонение,61где d–отклонение (разность между вариантой и средним арифметическим),d = V – M, где V- вариант, М - среднее арифметическое, n - число наблюдений ввыборке < 30. Ошибку репрезентативности, mn 1, где σ – среднееквадратичное отклонение, n – число наблюдений в выборке < 30. Достоверностьразности средних значений и относительных показателей по формуле:,где,М1-средняя величина первого исследования, М2-средняя величинавторого исследования, P1,P2- относительная величина признака в первом и второмисследовании m1,m2 – ошибки репрезентативности сравниваемых среднихвеличин.
Для оценки выживаемости в исследуемых группах применялсянепараметрический метод Каплана-Мейера, при оценке точности приближениякривой выживаемости рассчитывалась стандартная ошибка выживаемости поформулеГринвуда.Статистическаяоценказначимыхразличийкривыхвыживаемости исследуемых групп проводилось с помощью непараметрическогологрангового критерия. Статистические расчеты проводились с использованиемпрограммного продукта Microsoft Office Excel 2010, Statistica ver.13.3.62ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО РАКАПЕЧЕНИ3.1.Хирургическое лечение первичного рака печени методомчрескожной микроволновой абляцииКритериями включения в основную группу исследования для проведениячрескожной чреспечёночной МВА явились: наличие выраженной сопутствующейпатологии,прикоторойвыполнениерезекциипеченипротивопоказано;одиночные опухолевые узлы размером менее 40 мм в наибольшем диаметре;чёткая визуализация патологического очага при ультразвуковом исследовании;согласие больного на выполнение термической абляции.
Критериями исключенияиз группы исследования чрескожной чреспечёночной МВА явились:больного отпроведения микроволновой абляции;класса С поЧайлд-Пью(Child-Pugh);наличие цирроза печенинекоррегируемаяограниченный функциональный резерв печени;отказкоагулопатия;декомпенсированная стадиясопутствующей соматической патологии.МВА опухолевого узла в печени выполнялась аппаратом Ave Cure MWG881компанииMedWаves(США),мощностьювоздействиямикроволновогогенератора 32 Ватт ± 2Ватт, выходной частотой микроволн 902 - 928 МГц(рисунок 19).Рисунок 19. Общий вид микроволнового генератора.63На рисунке 19 представлен аппарат МВА Ave Cure MWG881, у которого напередней панели расположена клавиша включения электропитания, окноиндикации для отражения показателей работы и клавиши управления режимамимикроволновогогенератора.Вокнепанелииндикациимикроволновогогенератора в рабочем режиме отражаются 4 параметра: мощность, температура,время экспозиции, состояние системы, для контроля в ручном и автоматическомрежиме абляции.
Микроволновой генератор использовался в 2 режимах абляциидля оптимизации распределения энергии: режим абляции с постояннойтемпературой и режим абляции с постоянной мощностью. Режим абляции зависитот выбора игольчатой антенны. Использовались игольчатые антенны без системыохлаждения, с температурным датчиком, для контроля мощности (рисунок 20).Рисунок 20. Игольчатая антенна для МВА.
А - схема; Б - фото, общий вид.На рисунке 20А представлена игольчатая антенна, которая состоит изследующих частей: рабочая зона длиной от 1 см до 4 см; встроенныйтемпературныйдатчикдляконтролямощности,расположенныйнапроксимальном конце рабочей зоны; рукоятка; силовой и сигнальный кабели дляподключения к микроволновому генератору и электропитанию.
Длина самойигольчатой антенны составляет от 7 см до 30 см. Выбор игольчатой антеннызависит от размера опухолевого узла (таблица 20).64Таблица 20. Рабочие характеристики игольчатой антенны.ВидДлина рабочейантенны зоны антенныLarge4 смSmall2 смMini1 смДиаметр антенны16 G (1,2 мм)14 G (1,6 мм)12 G (2,1 мм)Максимальная зона абляцииРежим и время абляции(ширина х длина)микроволнового генератора5х6 смПостоянной температуры2,5х3 смПостоянной мощности1,5х1,5 смПостоянной мощностиДлина антенны15 см7,11,15,23 см30 смИз таблицы 20 видно, что основным параметром для МВА является выборигольчатой антенны, длина рабочей зоны которого, определяет максимальнуюзону абляции, режим и время работы микроволнового генератора.
При режимеабляции с постоянной мощностью рекомендовано применять антенны сдиаметром 16G, а для режима абляции с постоянной температурой - 12G,14G,16G.Использовались игольчатые антенны Small , Large с рабочей зоной 2 см, 4 см идиаметром 14G (1,6 мм), 16G (1,2 мм). Основные технические характеристикипроведения МВА представлены в таблице 21.Таблица 21. Основные технические характеристики проведения МВА.Размеропухолевого узла(мм)≤1026-3031-3536-40Технические характеристики МВАВид антенныРежим и время абляции микроволнового(рабочая зона, диаметр)генератораПостоянной мощности 20 Ватт, времяSmall (2 см, 16G)абляции 4 мин, температура 1200СПостоянной температуры 1200С, времяLarge (4 см, 14G)абляции 8 мин, мощность 30 ВаттПостоянной температуры 1200С, времяLarge (4 см, 14G)абляции 10 мин, мощность 30 ВаттLarge (4 см, 14G)Постоянной температуры 1200С, времяабляции 12 мин, мощность 32 ВаттИз таблицы 21 видно, что при размере опухолевого узлаиспользовалидо 10 ммигольчатую антенну диаметром 1,2 мм с рабочей зоной 2 сммощностью микроволнового генератора 20 Ватт температурой в очаге до 1200Свременем абляции не менее 4 мин.
При размере опухолевого узла от 26 мм до6530 мм использовали игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 сммощностью микроволнового генератора 30 Ватт температурой в очаге до 1200Свременем абляции не менее 8 минут. При размере опухолевого узла от 31 мм до35 мм использовали игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 сммощностью микроволнового генератора 30 Ватт температурой в очаге до 1200Свременем абляции не менее 10 минут.
При размере опухолевого узла от 36 мм до40 мм использовали игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 сммощностью микроволнового генератора 32 Ватт температурой в очаге до 1200Свременем абляции не менее 12 минут.МВА опухолевого узла проводилась в условиях операционной. Послеподачи больного в операционную приступали к укладке пациента. НаиболеетипичнымположениемтелапривыполненииМВАопухолевогоузларасположенной в правой доле печени в сегментах S6, S7, S8, считалосьположение пациента на левом боку. При наличии опухоли в правой доле печени всегменте S5 и левой доле печени в сегментах S1, S2, S3, S4 - лежа на спине. Послеукладки больного на операционном столе, проводилась ультрасонография дляопределения наиболее безопасного пути от точки вкола игольчатой антенны доцентра злокачественного образования.
Операцию начинали с местной анестезииS. Lidocaini 2% - 10ml (противопоказаний не наблюдалось).В намеченной точке вкола проводилась инфильтрация кожи анестетиком ивыполнялся разрез кожи до 3 мм. Под ультрасонографической навигациейигольчатая антенна проводилась в центр опухолевого очага. Далее выполнялосьобщее обезболивание внутривенная анестезия с применением ингаляционныханестетиков (севоран, диприван, фентанил), с помощью TCI интраоперационнопроводился полный мониторинг гемодинамических показателей: Ад, ЧСС, PS,pO2, pCO2, КЩС, К, Na, глюкоза.Глубина анестезии определялась по показателямBIS - индекса, который в среднем составлял 45-50.
Запускался микроволновойгенератор (рисунок 21) в автоматическом режиме с постепенным повышениеммощности до рабочего режима и начиналасьцентральной части опухоли.абляцияопухолевого узла с66Рисунок 21. Окно панели индикации с показателями работымикроволнового генератора MedWaves Ave Cure MWG 881.В окне панели индикации микроволнового генератора отображалисьтемпература,мощностьивремяэкспозиции(длительностьвоздействиямикроволнового излучения на опухолевый узел).
В рабочем режиме начиналсяпроцесс генерации волн, вызывая в опухолевых тканях локальное повышениетемпературы до 1200С, в зависимости от размеров опухолевого узла и гибельопухолевых клеток за счет коагуляционного некроза (1–5 см в диаметре). По мерепроведениятермическоговоздействияподконтролемУЗсканированияпроводится оценка зоны деструкции. На дисплее УЗ аппарата мониторировалосьформирование гиперэхогенной зоны в виде эхогенного облака, которое по меревоздействия увеличивалось в размере.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
