Диссертация (1173282), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Среднеезначение размера опухолевого узла в основной группе было 32,47±4,8 мм. Вконтрольной группе значение размера опухолевого узла находилось в интервалеот 8 мм до 39 мм. Среднее значение размера опухолевого узла в контрольнойгруппе было 24,52±7,47 мм.Распределение больных в сравниваемых группах по виду первичного ракапечени представлены в таблице 18.Таблица 18.
Распределение больных по виду первичного рака печени всравниваемых группах.Видпервичногорака печениОсновная группа(n=24)Абс.%Контрольная группа(n=27)Абс.%ГЦР19792696ХЦР52114По критерию Фишера однородность выборки по виду первичного ракапечени находится на уровне значимости p=0,064. Что означает, сравниваемыегруппы не однородны по виду первичного рака печени при уровне значимостиp<0,05.2.2.Методы предоперационного и послеоперационного обследованияВсе включенные в исследование больные прошли дооперационноеобследование, которое позволило определить характер и объём поражения печении дифференцировать первичный рак печени. Клиническое исследованиеначиналось со сбора жалоб и анамнеза больного.Проводилсяобщийибиохимическийанализкрови,определялоськоличество общего белка, альбумина, γ-глобулина, β-глобулина, уровеньбилирубина, холестерина, мочевины, креатинина сыворотки крови.
Исследовали55уровень опухолевых маркеров: эмбрионального белкасывороткекрови,РЭА19-9.ДляХЦРболееα-фетопротеина вхарактерноповышениегликопротеина РЭА-19-9, для ГЦР - α-фетопротеина. Сочетанное определение αфетопротеинаиРЭА-19-9позволяетдифференцироватьпервичнуюгепатоцеллюлярную карциному от других метастатических поражений печени.Исследование уровня фибриногена, МНО, показателей протромбинового индекса,регистрации времени свертывания крови определяло степень нарушениягемостаза. В клиническом анализе исследуемых групп при первичном ракепечени, наблюдалось повышение активности щелочной фосфотазы и билирубина,признаки угнетения функции печени (снижение альбумина, протромбина,повышение ферментов АЛТ, АСТ). Выполнялась оценка функциональногосостояния печени по критерию Child-Pugh.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшнойполости, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, МРТ, спиральнаякомпьютерная томография (СКТ), МРХПГ, гепатосцинтиграфия, позволилавыявить новообразование в паренхиме печени, его локализацию, распространениевнепечёночныхпроявлений,состояниенепораженнойпаренхимыидифференцировать опухолевое образование.
Рентгенологическое исследованиеорганов грудной клетки, проводилось с использованием аппарата Prestige Siфирмы “GeneralElectric”, для определения состояния легочной ткани иисключения смещения правого купола диафрагмы в случае увеличения размеровпечени. УЗИ традиционнорассматривается как скрининговыйметод вдиагностике очагового поражения печени [93]. Для первичного рака печенихарактерна неоднородная и беспорядочная эхоструктура, в пределах объёмногообразования.
Оценка наличия кровотока (допплеровский эффект) в очагепозволялодифференцироватьобъёмноеобразование.Ультразвуковоесканирование выполнялось аппаратами LOGIQ-е 500 фирмы “General Electric”, взависимости от лечебного учреждения. Чувствительность УЗИ метода непозволило в полном объёме выявить все малые опухоли и узлы, поэтому вдиагностику новообразования печени были включены МРТ или СКТ.Для56исследования применялись МРТ Excelart Vantage Atlas-Z фирмы Toshiba и СКТAquilion Prime фирмы Toshiba, которые позволили провести динамическоеобъёмное обследование.
Благодаря чему, были определены точные размеры иобъём патологического образования в печени, проведено безконтрастноеисследование сосудов, артерий, вен, скорости кровотока. Для дифференциациипечёночнойпатологиипроводилосьрадиоизотопноесканирование(гепатосцинтиграфия) печени и билиарного тракта на аппарате гамма-камераМВ-9100 фирмы «Gamma» с использованием радиофармпрепарата технефит99mTcдозасоставила70 МБк.Статическийспособобследованиягепатосцинтиграфии позволил уточнить функциональное состояние печени.Динамический способ сканирования позволил оценить состояние выделительноймоторики и проходимость желчных протоков.Для морфологической верификации диагноза ГЦР и ХЦР внутрипечёчноготипа, проводилась пункционная биопсия под контролем УЗИ, с получением трехобразцов мягких тканей из различных участков образования.При подготовке к хирургическому лечению проводилось дополнительноеобследование: эхокардиография, исследование функции внешнего дыхания,мониторирование сердечной деятельности.Для контроля состояния и эффективности оперативного вмешательствапроводилось УЗИ обследование больных и осмотр зоны постабляционныхизмененийвисследуемыхгруппахна1,2,3,5сутки.Осмотрзоныпостабляционных изменений проводился на полноту обработки очага и структур,примыкающих к зоне абляции; брюшной полости на наличие свободной жидкости(желчь, кровь);пункционной трассы на повреждение трубчатых структур,формирование билом, гематом, подкапсульных образований; плевральнойполости на наличие свободной жидкости.
Критериями эффективности раннейабляции считается полное перекрывание зоны некроза опухолевой ткани иотсутствие резидуальных фрагментов по периферии. Равномерность МР-сигналаот фиброзного ободка и отсутствие локальной опухолевой прогрессии попериферии зоны абляции характерно для поздней абляции. При обследовании57больных в послеоперационном периоде предпочтение отдавалось МРТ в видуотсутствия лучевой нагрузки и возможности четко визуализировать мягкие тканив зоне абляции и пункционного канала при использовании режима STIR (короткоевремя инверсии) без контрастного препарата.2.3.Методы локальной деструкции в хирургическом лечениипервичного рака печениВ 1911 году Clark W.
впервые использовал ток переменной частоты вмедицинских целях, в основном в хирургии для разрезания и коагуляции тканей(рисунок 17).Рисунок 17. Сравнительные характеристики методов радиочастотной имикроволновой абляции опухолевого узла в печени.58В 1985 г. Huang S. et al. выполнили впервые транскатетерную абляциюпроводящих путей сердца, а в 1995 году Rossi S.
et al. впервые использовали РЧАдля лечения мелких узлов гепатоцеллюлярного рака [10], которая широкоиспользуется и в настоящее время. Чрескожная МВА для лечения печени былаприменена на год раньше в 1994 году Seki T. et al. Технические проблемы странспортировкой и реализацией микроволновой энергии в тканях занялибольшее время для внедрения МВА в клиническую практику. Для проведенияРЧА необходимо наличие замкнутого контура: генератор тока, кабель дляпередачи энергии, игольчатый электрод, тело пациента и возвратный электрод.При РЧА используется переменный ток высокой частоты в диапазоне 375500 КГц, с помощью игольчатого электрода, методом диффузии, происходитразогрев опухоли до принудительной, рабочей температуры от 60-100ºС. Диаметригольчатого электрода составляет 17G (1,4 мм).
Существенным недостаткомявляется наличие эффекта парообразования при нагреве ткани более 100ºС, чтоприводит к небольшой зоне некроза 4-6 см и ограничению по применению РЧАпо локализации опухоли относительно магистральных сосудов и желчныхпротоков.При МВА, излучаемая энергия в диапазоне 915 Мгц передается отгенератора к игольчатой антенне, излучающей электромагнитную электроэнергиюи нагревает весь объём ткани, за счет вращения находящихся в тканях полярнозаряженных молекул до 150ºС, за короткое время. Микроволны проникают влюбые ткани и не зависят от эффекта выпаривания тканей.
Диаметр игольчатойантенны составляет 14-16G (1,2-2,1 мм).Биологический механизм повреждения ткани при любой термическойабляции, формирует три зоны абляции в тканях [10; 150]: центральная зонакоагуляционного некроза; транзиторная зона сублетальной гипертермии (клеткимогут восстанавливаться, подвергаться процессу апоптоза); зона неповрежденныхтканей (рисунок 18).Гибельопухолевыхклетокпритермическойвследствие прямого и непрямого повреждения.абляциипроисходитНепрямое (отсроченное)59повреждение клеток возникает в более позднем периоде и связано с индукциейапоптоза, ишемией (повреждение микроциркуляторного русла) и с иммуннымответом.Рисунок 18. Макропрепарат фрагмента ткани печени после МВА.После МВА опухолевого узла, происходит прямое повреждение опухолевыхклеток в центральной зоне коагуляционного некроза при высоких температурах(до 1200C), большинство белков, в том числе опухолевые антигены подвергаютсяполнойденатурации.микроволноваяСабляцияпротивоопухолевоготочкизренияпрактическииммунитета,непрямогонеоднаковлияетповреждениятканейнаформированиевыраженнаяинфильтрациятранзиторной зоны после микроволновой абляции различными иммуннымиклетками является хорошим прогностическим фактором, коррелирующим сулучшением общей выживаемости и снижением числа местных рецидивов.Биологический механизм воздействия на ткани при РЧА основан на влиянии волнприводящих в хаотичное движение молекул воды, что приводило к локальномуповышению температуры, вызывая прямое повреждение клеток в видекоагуляционного некроза, а в транзиторной зоне некоторые белковые молекулыподвергаются только частичной денатурации.
Гибнущие клетки содержатбольшое число частично сохраненных белковых структур, в том числеопухолевых антигенов. Непрямое повреждение клеток возникает в более позднем60периоде. В транзиторной зоне, прилежащей к зоне коагуляционного некроза,возникает выраженная воспалительная реакция, которая свидетельствует оразвитии общего иммунного ответа [50; 150].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
