Диссертация (1173282), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Когда эхогенное облако превышала размеропухолевого узла не менее 1см (зона абластики) в диаметре начиналосьмедленноевыведениеантенныврежимекоагуляции,чтопозволилопрепятствовать опухолевой диссеминации по пункционному каналу, а такжепровестиокончательныйгемостаз.Через10минутпослеокончаниятермовоздействия под контролем УЗ исследования в режиме реального времени сиспользованием В-режима и режима цветного дуплексного сканированияосуществлялся контроль эффективности воздействия, а также контроль гемостазаи контроль возможных повреждений трубчатых структур печени и прилежащихорганов.67Клинический пример. Больная З.
76 лет, поступила с жалобами на боли вэпигастральной области. Лабораторные показатели больной З. приведены втаблице 22.Таблица 22. Лабораторные показатели при поступлении и выписке больной З.Наименование показателяГемоглобинГематокритЛейкоцитыЭритроцитыТромбоцитыЛимфоцитыГранулоцитыЦветГлюкозаБилирубинКетоновые телаОтн.ПлотностьЭритроцитыpHУробилиногенМочевинаКреатининБилирубин общийБилирубин прямойАЛТАСТЩелочная фосфатазаАльфа-АмилазаПротромбин по КвикуМНОАЧТВТромбиновое времяНормаПри поступленииОбщий анализ крови больной120,0 - 140,0118,035,0 - 47,041,54,00 - 9,007,24,00 - 5,703,64150,0 - 320,0150,017,0 - 48,026,842,00 - 80,0066,00Общий анализ мочи больнойсветло-желтый0,00 - 0,84Не обнаруж.не обнаруженНе обнаруж.0,0 - 0,5следовое кол-во1,008 - 1,0241,018не обнаруженНе обнаруж.5,5 - 7,05,50,0 - 0,20,2Биохимический анализ крови больной2,5 - 6,47,253 - 115803,0 - 17,052,10,0 - 3,038,715,0 - 61,05215,0 - 37,05646,0 - 116,038025,0 - 115,026,0Коагулограмма крови больной70,0 - 130,087,7близкое к 11,0224,0 - 39,028,38,0 - 15,014,1При выписке124,037,19,33,93241,017,273,40светло-желтыйНе обнаруж.Не обнаруж.Не обнаруж.1,013Не обнаруж.6,50,23,89713,22,537,039,0147,0781000,9931,612,8При УЗИ и СКТ органов брюшной полости выявлено образование в правойдоле печени в S5 сегменте размерами 28х34 мм.
Расположение образования нарасстоянии 3,0 мм от правой ветви воротной вены. Выполнена биопсия опухолипечени,морфологическаяверификация-гепатоцеллюлярнаякарцинома(первичный рак печени). На рисунке 22 представлены КТ брюшной полости:68печень правая доля – 161 мм, левая доля – 76 мм, с ровными контурами,неоднородной эхоструктуры, повышенной эхогенности, в правой доле в проекцииS5 сегмента объёмное образование размером 28х34 мм.Рисунок 22. Снимки МРТ больной до оперативного лечения с диагнозомГЦР, образование тесно прилежит к правой ветви воротной вены S5 сегмента.Образование тесно прилежит к правой ветви воротной вены.
Желчныйпузырь не деформирован, желчные протоки не расширены, селезенка неувеличена.Сопутствующаяпатология:ИБС,атеросклератическийкардиосклероз, гипертоническая болезнь 11 ст. Дыхание в легких жесткое,проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧД: 18 движ./мин.Гемодинамикастабильная.ЧСС-82вминуту.Пульсритмичный,удовлетворительного наполнения. АД: 130/80 мм рт. ст, ЧСС: 82 уд./мин.Оперативное лечение в объёме микроволновая абляция опухолевого образования вS5 сегменте печени под ультразвуковой навигацией. УЗИ брюшной полости: поданным УЗ сканирования визуализируется образование, воротная вена иотходящая от нее правая ветвь в 3,0 мм от образования, вены не расширены.Желчные протоки: внутрипечёночные желчные протоки не расширены, общийжелчный проток не расширен (5 мм), внутрипротоковые образования невыявлены.
По заранее намеченной траектроии под УЗ-навигацией произведенаустановка антенны в центр опухолевого очага (рисунок 23). Через 6 месяцев наконтрольных снимка постоперационные изменения в S5 сегменте печени (рисунок24).69Рисунок 23. Интраоперационная УЗИ картина при МВА в S5 сегменте печени сустановленной микроволновой антенной в центр опухолевого очага.Рисунок 24. КТ картина последствия МВА в S5 сегменте печени через 6 месяцев.Признаков продолженного роста опухоли рецидива не выявлено. Через 1 годна контрольных снимках постоперационные изменения в S5 сегменте печени безпризнаков продолженного роста опухоли и рецидива.
Отражено на рисунке 25.Рисунок 25. КТ картина последствия МВА в S5 сегменте печени через 1 год.703.2.Хирургическое лечение первичного рака печени методомчрескожной радиочастотной абляцииКритериямивключениявконтрольнуюпроведения чрескожной чреспечёночнойсопутствующейпатологии,пригруппуисследованиядляРЧА были: наличие выраженнойкоторойвыполнениерезекциипеченипротивопоказано; отсутствие прорастания в близлежащие органы; наличиеместного рецидива, после ранее проведенной деструкции; одиночные опухолевыеузлы размером менее 40 мм в наибольшем диаметре; чёткая визуализацияпатологического очага при ультразвуковом исследовании; локализация опухолина расстоянии более 10 мм от магистральных сосудов; согласие больного навыполнение термической абляции.Критериямиисключенияизгруппыисследованиядляпроведениячрескожной чреспечёночной РЧА определили: отказ больного от проведениярадиочастотной абляции; наличие цирроза печени класса С по Чайлд-Пью (ChildPugh); некоррегируемая коагулопатия; наличие у больного электронныхимплантов; ограниченный функциональный резерв печени; декомпенсированнаястадия сопутствующей соматической патологии; локализация опухоли нарасстоянии менее 10 мм от магистральных кровеносных сосудов и желчныхпротоков.Радиочастотная абляция опухолевого узла печени выполнялась аппаратомCool-tip серии Е Covidien (Ирландия) с рабочей частотой 500-600 кГцмощностью 200 Ватт.На рисунке 26 представлена схема аппарата Cool-tip серии Е Covidien, укоторого на передней панели расположены: выключатель питания (1); розетки дляактивных электродов (2); розетка для возвратного электрода пациента (3); розеткадля дистанционного температурного зонда (4); ручка управления выходноймощности (5); кнопка старт/стоп (6); окно панели индикации (RFA).71Рисунок 26.
Схема генератора радиочастотной энергии.Использовалисьигольчатыйодиночныйэлектрод(рисунок27)ивозвратный электрод больного (рисунок 28).Рисунок 27. Игольчатый электрод для РЧА. А - схема; Б - фото, общий вид.На рисунке 27А показана схема электрода, длина не превышает 25 см исостоит из следующих частей: рабочей зоны электрода; изолированнойтефлоновой ручки; рукоятки и провода для подключения к радиочастотномугенератору. Электрод выполнен в виде тонкой иглы диаметром 17G (1,4 мм) с72различной длиной рабочей зоны.Рабочая зона игольчатого электрода позволяет получать сферическийкоагулянт округлой формы, увеличение длины рабочей зоны электрода позволяетполучать некроз большего размера.
Водяное внутреннее охлаждение электродаувеличивает мощность в зоне опухолевого узла и борется с нагаром на кончикеиглы. Борьба с нагаром связана и с контролем импеданса тканей. Генераторавтоматически учитывает изменение импеданса и меняет подачу энергии к очагу.Рисунок 28. Возвратный электрод пациента для РЧА.А – схема; Б – фото; общий вид.На рисунке 28А показана схема возвратного электрода, который состоит иззаземляющей пластины и кабеля питания.
Возвратный электрод пациентараспределяет электрический ток, попадающий в тело больного через активныеэлектроды. Основные технические характеристики проведения РЧА представленыв таблице 23.При мощности аппарата 200 Ватт, c игольчатым электродом диаметром1,4 мм и температурой в очаге до 1000С, из таблицы 23 видно, что при размереопухолевого узла до 10 мм использовали электрод c рабочей зоной 2 см времяабляции составило не менее 12 мин. При размере опухолевого узла от 11 мм до19 мм использовали электрод c рабочей зоной 2 см время абляции составило не73менее 15 мин. При размере опухолевого узла от 20 мм до 25 мм использовалиэлектрод c рабочей зоной 2 см время абляции составило не менее 18 мин.Таблица 23.
Основные технические характеристики проведения РЧА.Размер опухолевогоузла(мм)Основные характеристики РЧА,мощность 200 Ватт, температура 1000С, диаметр электрода 1,4ммРабочая зона электрода(см)Время абляции(мин)8-1021211-1921520-2521826-3032031-3532536-40330При размере опухолевого узла от 26 мм до 30 мм использовали электрод cрабочей зоной 3 см время абляции составило не менее 20 мин. При размереопухолевого узла от 31 мм до 35 мм использовали электрод c рабочей зоной 3 смвремя абляции составило не менее 25 мин. При размере опухолевого узла от36 мм до 40 мм использовали электрод c рабочей зоной 3 см время абляциисоставило не менее 30 мин.РЧА проводилась в условиях операционной.
После подачи больного воперационную приступали к укладке пациента. После укладки больногомониторинг осуществлялся под контролем УЗИ в режиме реального времени сприменением конвексного датчика в В-режиме серошкального и спектральногодуплексного сканирования (рисунок 29).Под контролем УЗИ сканирования проводилась оценка локализации(топография) опухолевого очага в печени, прилегающие органы и глубинызалегания, что позволило выбирать оптимальный доступ.74Рисунок 29. Ультрасонографическая картина локализации опухолевогообразования в S5 сегменте печени.С учетом полученных данных больной укладывался на операционном столе,на спине или на левом боку. В области бедра устанавливался возвратный электродс подключением к генератору и проверялся контакт с кожей больного (рисунок30).Рисунок 30.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
