Диссертация (1173282), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Частота смертности у больныхгепатоцеллюлярным раком достигает 90% среди всех эпителиальных имезодермальных злокачественных новообразований печени. В РФ заболеваемостьпервичным раком печени не относится к редким опухолям и составляет в среднемдо 5% среди злокачественных опухолей.Диагностика и лечение первичного рака печени остается сложной задачей иесть ряд не решенных проблем современной онкогепатологии. Вопросы лечениягепатоцеллюлярной карциномы являются актуальными в современной онкологии.Несмотрянаиспользованиевсегоарсеналахирургическихтехнологий,резектабельность первичных опухолей печени остается крайне низкой.
Даже прикурабельной резекции прогноз в большинстве случаев неблагоприятный из-завысокойчастотывнутрипечёночногопрогрессированияипоявлениявнепечёночных метастазов. При первичном раке печени не получили и должногорезультата пересадка печени, это связано с высоким рецидивом в течении года в60% - 80% случаев. Результаты химиотерапии недостаточно удовлетворительные,хотя и сопровождаются меньшим риском.Все это делает актуальной цель – улучшить результаты хирургическоголечения больных с первичным раком печени посредством применения методаМВА и задачи исследования: оценить возможность применения МВА вхирургическом компоненте комплексного лечения первичных злокачественныхопухолей печени; уточнить показания и противопоказания к применению МВА вхирургическом компоненте комплексного лечения первичных злокачественныхопухолей печени; оценить эффективность и безопасность применения МВАпервичных злокачественных опухолей печени в сравнении с применением РЧА;усовершенствовать методику МВА первичных опухолей печени, определитьоптимальные показатели антенны, времени абляции, мощности микроволнового103генератора; провести анализ ближайших и отдаленных результатов примененияМВА первичных злокачественных опухолей печени в хирургическом компонентекомплексного лечения.В исследование были включены 51 человек больных первичным ракомпечени,находившихся на стационарном лечении в Городской клиническойбольнице имени братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения городаМосквы, Городской клинической больнице имени Д.Д.
Плетнева Департаментаздравоохранения города Москвы, Многопрофильной клинике «Союз» (г. Москва),за период с 2012 по 2017 годы и получивших комплексное лечение в объёмелокальнойдеструкцииопухолевогопоражения(РЧА или МВА)ихимиотерапевтического лечения. Критериями включения в исследование былибольные с первичным раком печени, с одиночным опухолевым узлом размеромменее 40 мм в наибольшем поперечном размере при отсутствии цирроза печеникласса С (по Чайлд-Пью). Критериями невключения были больные с первичнымраком печени с множественными опухолевыми узлами, снаибольшимпоперечным размером опухолевого узла свыше 40 мм, больные получившиелечениеметодомТАХЭ.Критериямиисключениябылидекомпенсациясопутствующей патологии, отказ больного от лечения, наличие цирроза печеникласс С (по Чайлд-Пью), некоррегируемая коагулопатия, наличие искусственноговодителя ритма сердца.
Клиническая группа больных первичным раком печенибыла разделена на 2 исследуемые группы: основную и контрольную. Вхирургической компоненте комплексного лечения больных с первичным ракомпеченивосновнойгруппечреспечёночная МВА, а висследования,применяласьчрескожнаяконтрольной группе - чрескожная чреспечёночнаяРЧА.Основная группа исследования. В основную группу исследования вошли24 человека больных первичным раком печени, средний возраст которых составил65,5±8,1 года, из них 15 (62%) мужчин и 9 (38%) женщин, с локализациейединичного злокачественного образования в правой доле печени у 16 (67%) и влевой доле печени у 8 (33%) больных. С диагнозом ГЦР было 19 (79%) больных,104из них по Барселонской классификации стадирования выявлены со стадией А5 (21%) и стадией В - 14 (58%).
С диагнозом ХЦР III стадии по классификацииTNM было 5 (21%) больных. В основной группе размеры опухолевых узловподвергшихся воздействию МВА были в интервале от 10 мм до 37 мм. Среднийразмер опухолевого узла был 32,47±4,8 мм. В единичном случае (4%) опухолевыйузел прилегал к стенке кровеносного сосуда, в 6-ти случаях (25%) опухолевыйузел находился на расстоянии 4 – 6 мм от магистральных кровеносных сосудов ижелчных протоков. Больные основной группы исследования прошли комплексноелечение в два этапа. Первый этап включал проведение МВА одиночногоопухолевого узла размером до 40 мм.
Второй этап заключался в химиотерапии сприменениемхимиотерапиитаргетногоспрепарата СорафенибаприменениемкомбинацииприГЦР ипрепаратовсистемнойгемцитабинасцисплатином при ХЦР.Показаниями для проведения чрескожной чреспечёночной МВА в основнойгруппе явились: наличие в печени опухоли с узловой формой роста имаксимальным размером до 40 мм в наибольшем поперечном размере; единичныйхарактер опухоли; расположение опухоли менее 10 мм от кровеносных сосудов;отсутствие признаков инвазии в желчные протоки, крупные сосуды; чёткаявизуализация опухоли при УЗИ; согласие больного на выполнение МВА.Противопоказаниями для проведения чрескожной чреспечёночной МВА явилисьотказ больного от проведения МВА, наличие цирроза печени класса С по ЧайлдПью(Child-Pugh),некоррегируемаякоагулопатия,ограниченныйфункциональный резерв печени, декомпенсированная стадия сопутствующейсоматической патологии.Для выполнения оперативного вмешательства в объёме чрескожной МВАиспользовался аппарат Ave Cure MWG881 компании MedWаves (США),мощность воздействия микроволнового генератора 32±2 Ватт, выходная частотамикроволн 902–928 МГц.
Микроволновой генератор использовался в двухрежимах абляции для оптимизации распределения энергии: режим абляции спостоянной температурой и режим абляции с постоянной мощностью, выбор105которого зависел от вида игольчатой антенны. Применялись игольчатые антенныдиаметром 1,6 мм или 1,2 мм с рабочей зоной 2 см или 4 смбез системыохлаждения и с температурный датчиком для контроля мощности. Показателиантенны, времени абляции, мощности микроволнового генератора зависели отразмера опухолевого узла.
При размере опухолевого узла до 10 мм использовалиигольчатую антенну диаметром 1,2 мм с рабочей зоной 2 см мощностьюмикроволнового генератора 20 Ватт температурой в очаге до 1200С временемабляции не менее 4 мин. При размере опухолевого узла от 26 мм до 30 ммиспользовали игольчатуюантенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 сммощностью микроволнового генератора 30 Ватт температурой в очаге до 120 0Свременем абляции не менее 8 минут. При размере опухолевого узла от 31 мм до35 мм использовали игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 сммощностью микроволнового генератора 30 Ватт температурой в очаге до 120 0Свременем абляции не менее 10 минут. При размере опухолевого узла от 36 мм до40 мм использовали игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 сммощностью микроволнового генератора 32 Ватт температурой в очаге до 120 0Свременем абляции не менее 12 минут.МВА проводилась в условиях операционной. После подачи больного воперационную приступали к укладке пациента.
Наиболее типичным положениемтела при выполнении микроволновой абляции опухоли, расположенной в правойдоле печени в сегментах S6, S7, S8, считалось положение пациента на левом боку,При наличии опухоли в правой доле печени в сегментах S5 и левой доле печени всегментах S1, S2, S3, S4 - лежа на спине. После укладки больного наоперационном столе проводилась ультрасонография для определения наиболеебезопасного пути от точки вкола игольчатой антенны до центра злокачественногообразования. Операцию начинали с местной анестезии S. Lidocaini 2% - 10 ml(противопоказаний не наблюдалось). В намеченной точке вкола проводиласьинфильтрация кожи анестетиком и выполнялся разрез кожи до 3 мм.
Подультрасонографической навигацией игольчатая антенна проводилась в центропухолевого очага. Далее выполнялось общее обезболивание: внутривенная106анестезия с применением ингаляционных анестетиков (севоран, диприван,фентанил) с помощью TCI интраоперационно проводился полный мониторинггемодинамических показателей: Ад, ЧСС, PS, pO2, pCO2, КЩС, К, Na, глюкоза.Глубина анестезии определялась по показателям BIS - индекса, который всреднем составлял 45-50. Запускался микроволновой генератор в автоматическомрежиме с постепенным повышением мощности до рабочего режима, начиналасьдеструкция злокачественного образования с центральной части опухоли.
Врабочем режиме начинался процесс генерации волн, вызывая в опухолевыхтканях локальное повышение температуры до 1200С в зависимости от размеровопухоли, и гибель опухолевых клеток за счет коагуляционного некроза (1–5 см вдиаметре). По мере проведения термического воздействия под контролем УЗсканирования проводится оценка зоны деструкции. На дисплее УЗ аппаратамониторировалось формирование гиперэхогенной зоны в виде эхогенного облака,которое по мере воздействия увеличивалось в размере.
Когда эхогенное облакопревышала размер опухолевого узла не менее 1см (зона абластики) в диаметреначиналось медленное выведение антенны в режиме коагуляции, что позволилопрепятствовать опухолевой диссеминации по пункционному каналу, а такжепровестиокончательныйгемостаз.Через10 минутпослеокончаниятермовоздействия под контролем УЗ исследования в режиме реального времени сиспользованием В-режима и режима цветного дуплексного сканированияосуществлялся контроль эффективности воздействия, а также контроль гемостазаи контроль возможных повреждений трубчатых структур печени и прилежащихорганов.Среднее время абляции опухолевого узла в основной группе составило9,67±1,52 мин.
Общий объём интраоперационной кровопотери был 7,2±2,46 мл. В1-е сутки в послеоперационном периоде отмечалось умеренное снижение уровнягемоглобина с 123,3±7,1 г/л до 115,1± 4,7 г/л, уровня общего белка с 72,6±2,1г/лдо 63,4±2,74г/л, количества эритроцитов с 3,91±0,2х1012/л до 3,86±0,12х1012/л,показателей протромбинового индекса с 94±4,2% до 80,4±4,5% и повышениечисла лейкоцитов с 7,2±0,8х109/л до 8,2±0,65х109/л. В основной группе к 3-5107суткам показания показатели крови нивелировались и возвратились к исходнымзначениям. Характер осложнения наблюдался следующий: ожог кожи - 1(4,17%)случай; внутрипечёночная гематома - 1(4,17%) случай; некроз стенки толстойкишки - 1(4,17%) случай, всего - 3(12,5%) случая. Среднее время госпитализациибыло 4,0±1,31 койко-дней.
Летальных исходов и местных рецидивов в даннойгруппе больных не наблюдалось. Эффективность хирургического лечениясоставила 87,5%. В основной группе 1-летняя выживаемость составила 87%, 2-хлетняя - 67%, 3-х летняя – 42%. Медиана выживаемости составила 31 месяц.Контрольная группа исследования. Контрольная группа состояла из 27человекбольныхпервичнымракомпечени,среднийвозрастсоставил62,48±3,05 года, среди них мужчин - 17 (63%), женщин - 10 (37%), с единичнойлокализацией опухолевого узла в правой доле печени у 17 (63%) больных, в левойдоле печени у 10 (37%) больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
