Диссертация (1173282), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Положение больного на левом боку с установленнымэлектродом.Операцию начинали с местной анестезии S. Lidocaini 2% - 10 ml. Послеобработки операционного поля спиртовым антисептиком под контролем УЗИопределялись точка доступа, вектор направления игольчатого электрода копухолевому очагу (рисунок 31).75Рисунок 31. Ультрасонографическая картина установленного электрода вопухолевый очаг.Под местной инфильтрационной анестезией латеральнее от датчикапроизводился разрез кожи до 0,5 см по ходу УЗ – луча чрескожно чреспечёночноначиналось введение игольчатого электрода по выбранному безопасному векторудвижения до противоположного края опухолевого очага.
Далее выполнялосьобщее обезболивание: внутривенная анестезия с применением ингаляционныханестетиков с помощью TCI интраоперационно проводился полный мониторинггемодинамических показателей: АД, ЧСС, PS, pO2, pCO2, КЩС, К, Na, глюкоза.Глубина анестезии определялась по показателям BIS - индекса, который всреднем составлял 45-50. После позиционирования аппликатора приводился вдействие перфузионный насос с последующей активацией радиочастотногогенератора. На мониторе генератора отображалась мощность, сила тока,сопротивление, температура на электроде, таймер (рисунок 32).Рисунок 32. Вид передней панели радиочастотного генератора Cool-Tipсерии E Covidien.76С запуском генератора в рабочем режиме начинался процесс генерацииволн, вызывая в опухолевых тканях локальное повышение температуры, чтоприводило к коагуляционному некрозу. Оценка зоны деструкции проводилась подконтролемУЗсканированиявВ-режиме.НамонитореУЗаппаратамониторировалась формирование гиперэхогенной зоны в виде эхогенного облакав проекции опухолевого очага, которая увеличивалось в размере по мерепроведения процедуры.
Термическое воздействие на очаг заканчивалось подостижении формирования гиперэхогенной зоны превышающей размер не менеечем на 1см в диаметре, от начальных размеров опухолевого узла. Далеевыполнялась выведение игольчатого электрода в режиме коагуляции попункционному каналу с целью профилактики кровотечения и опухолевойдиссиминации. Через 10 минут по завершении процедуры проводился УЗ –контроль с использованием В-режима и режима цветного дуплексногосканирования для оценки эффективности воздействия, контроля гемостаза ивозможных повреждений трубчатых структур печени и прилежащих органов.77ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМРАКОМ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ЛОКАЛЬНОЙДЕСТРУКЦИИ4.1.Результаты лечения основной группы больных первичным ракомпечениВ основной группе больных использовали МВА в качестве хирургическогокомпонента комплексного лечения первичного ракапечени.
Основнымпоказателем проведения МВА является время абляции опухолевого узла, котороеопределяется временем экспозиции (длительностью воздействия микроволновогоЧисло больных,человекизлучения на опухолевый узел) (рисунок 33).2018(62%)151053(13%)2(21%)1(4%)0481012Время абляции,минРисунок 33. Диаграмма распределения больных основной группы повремени абляции опухолевого узла.На диаграмме рисунка 33 видно, что в основной группе показатель времениабляции у 18 (75%) больных было 10 мин. Среднее значение времени абляцииопухолевого узла в основной группе было 9,67±1,52 мин в интервале от 4 мин до12 мин.Объём интраоперационной кровопотери в основной группе больных былминимальным, поскольку использовалась игольчатая антенна диаметром 1,6 ммили 1,2 мм (рисунок 34).78Число больных,человек98(33%)87655(21%)4(18%)432(8%)22(8%)1(4%)11(4%) 1(4%)056789101215Объем кровопотери,млРисунок 34.
Диаграмма распределения больных основной группы по объёмуинтраоперационной кровопотери.Восновнойгруппесреднеезначениеобъёмаинтраоперационнойкровопотери было 7,2±2,46 мл в интервале от 5 мл до 15 мл.Больные основной группы в послеоперационном периоде имели следующиеизменения показателя крови.
В 1-е сутки отмечалось умеренное снижение уровнягемоглобина с 123,3 ± 7,1г/л до 115,1±4,7г/л, уровня общего белка с 72,6 ± 2,1г/лдо 63,4±2,74 г/л, количества эритроцитов с 3,91±0,2х1012/л до 3,86±0,12х1012/л,показателей протромбинового индекса с 94±4,2% до 80,4±4,5% и повышениечисла лейкоцитов с 7,2±0,8х109/л до 8,2±0,65х109/л. В основной группе к 3-5суткам показания показатели крови нивелировались и возвратились к исходнымзначениям.Послеоперационные осложнения по шкале хирургических осложненийClavien-Dindo основной группы больных приведены в таблице 24. Из таблицы 24видно, что послеоперационные осложнения составили 12,5%.В первом случае (степень осложнения 1 по шкале Clavien-Dindo) послеабляции опухолевого узла размером 33 мм.
После удаления антенны в областивкола отмечалось нарастание отёка, гиперемии и термический ожог кожногопокрова. На 2-е сутки локальная болезненность, отёк и гиперемия кожи в местевкола размером 2х3 мм прошли.79Таблица 24. Результаты распределение больных по шкале хирургическихосложнений Clavien-Dindo в основной группе.Число больных (n=24)Абс.%28,314,2312,52187,5Степень осложнения1233А3В44А4В5Всего с осложнениямиБез осложненийВо втором случае (степень осложнения 1 по шкале Clavien-Dindo)образовалась внутрипечёночная гематома после абляции опухолевого узларазмером35 мм.Былапроведенаинфузионная,антибактериальная,противовоспалительная терапия с применением гепатопротекторов.
В третьемслучае (степень осложнения 3В по шкале Clavien-Dindo)произошёл некрозстенки толстой кишки после абляции опухолевого узла размером 30 мм. На2-е сутки произошла перфорация полого органа (поперечно-ободочной кишки).Была выполнена повторно хирургическая операция в объёме лапаротомииформированием (выведением) двуствольной колостомы (рисунок 35).Без осложнений87,5%Некроз стенки толстойкишки4,17%Внутрипеченочная гематома4,17%Ожог кожи4,17%0%20%40%60%80%100%Рисунок 35. Диаграмма послеоперационных осложнений основной группы.80В основной группе среднее значение времени госпитализации больныхбыло4,0±1,31 койко-дней(в интервале от 2 койко-дней до 9 койко-дней)Число больных,человек(рисунок 36).11(45%)12107(29%)864(16%)421(4%)1(4%)023459Время госпитализации,койко-деньРисунок 36.
Диаграмма распределения больных основной группы повремени госпитализации.На диаграмме рисунка 36 видно, что в основной группе продолжительностьгоспитализации у 22 (90%) больных, была в интервале времени от 3 койко-днейдо 5 койко-дней. Максимальное время госпитализации составило 9 койко-дней ибыло связано с возникшим на 2-й день в послеоперационном периоде у больногоперфорации поперечно-ободочной кишки. Больной был повторно прооперировани переведен в палату реанимации и интенсивной терапии в течение 2-х дней.Эффективность проведения МВА составила 87,5%.
Летальных исходов и местныхрецидивов в основной группе больных не наблюдалось.Клинический пример. Больная Ш. 80 лет, поступила с диагнозомобразование в печени. Больная обратилась с жалобами на наличие дискомфортав правом подреберье.При УЗИ органов брюшной полости выявлено образование в печениразмерами35 мм,послеамбулаторногообследования,направленнавонкологическое отделение для верификации диагноза.Выполненабиопсияопухолипечени,морфологическоезаключениеверифицировало гепатоцеллюлярный рак печени.
Больная госпитализирована вплановом порядке для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения с81основным диагнозом: гепатоцеллюлярный рак стадии А по Барселонскойклассификации. Сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь 3ст. В таблице 25 приведены лабораторные показатели больной Ш.Таблица 25. Лабораторные показатели при поступлении и выписке больной Ш.Наименование показателяГемоглобинГематокритЛейкоцитыЭритроцитыТромбоцитыЛимфоцитыГранулоцитыЦветГлюкозаБилирубинКетоновые телаОтн.ПлотностьЭритроцитыpHУробилиногенМочевинаКреатининБилирубин общийБилирубин прямойАЛТАСТЩелочная фосфатазаАльфа-АмилазаПротромбин по КвикуМНОАЧТВТромбиновое времяНормаПри поступленииОбщий анализ крови больной120,0 - 140,0127,035,0 - 47,041,54,00 - 9,008,74,00 - 5,703,98150,0 - 320,0150,017,0 - 48,026,842,00 - 80,0066,00Общий анализ мочи больнойсветло-желтый0,00 - 0,84Не обнаруж.не обнаруженНе обнаруж.0,0 - 0,5следовое кол-во1,008 - 1,0241,018не обнаруженНе обнаруж.5,5 - 7,05,50,0 - 0,20,2Биохимический анализ крови больной2,5 - 6,47,253 - 115803,0 - 17,052,10,0 - 3,038,715,0 - 61,04,015,0 - 37,05646,0 - 116,0150,025,0 - 115,026,0Коагулограмма крови больной70,0 - 130,096близкое к 11,0224,0 - 39,028,38,0 - 15,014,1При выписке124,037,19,33,93241,017,273,40светло-желтыйНе обнаруж.Не обнаруж.Не обнаруж.1,013Не обнаруж.6,50,23,89713,22,537,039,0147,0781000,9931,612,8При поступлении больной выполнено УЗИ брюшной полости: печень праваядоля – 120 мм, левая доля – 50 мм, эхогенность повышенная, эхоструктураоднородная,в левой доле в проекции 3 сегмента объёмное образование размером32 х 25 мм.82Поджелудочная железа: головка – 23 мм, тело – 17 мм, хвост – 18 мм.Желчный пузырь: деформирован, перетяжка в области тела, нормальныхразмеров, стенки не утолщены, конкременты и внутрипросветные образованияне выявлены.Желчные протоки: внутрипечёночные желчные протоки не расширены,общий желчный проток не расширен (6 мм), внутрипротоковые образования невыявлены.
Свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости, вплевральных полостях не выявлена. Дыхание в легких везикулярное. Хрипы невыслушиваются. Дыхание проводится во все отделы. ЧД: 18 движ./мин. Тонысердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения инапряжения.Перкуторнограницысердцанерасширены.Шумыневыслушиваются. АД: 130/70 мм рт. ст, ЧСС: 82 уд./мин, Пульс: 82 уд./мин.
: Языквлажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберьеэпигастрии, не вздут. Перитониальные симптомы отрицательные.Больной выполнена чрескожная чреспечёночная микроволновая абляция подконтролем УЗИ, время деструкции злокачественного образования составило 10мин.На третьи сутки после оперативного вмешательства на контрольномУЗИ печень в размерах не увеличена (толщина правой доли - 120 мм, левой - 50мм), с ровными контурами, однородной эхоструктуры, повышенной эхогенности.В правой доле печени (S5) нечетко визуализируется зона смешанной эхогенности(с гипер- и гипоэхогенными участками), аваскулярного характера кровотока, снечеткими, неровными контурами, с неоднородной структурой, примернымиразмерами 42х35 мм зона после деструкционного воздействия.Желчные протоки: внутрипечёночные желчные протоки не расширены,общий желчный проток не расширен (6 мм), внутрипротоковые образования невыявлены.Послеоперационный период прошел без осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
