Диссертация (1173282), страница 16
Текст из файла (страница 16)
С диагнозом ГЦР было 26 (96%) больных изних выявлено по Барселонской классификации стадирования со стадией А –2 (7%) и стадией В – 24 (89%). С диагнозом ХЦР III стадии по классификацииTNM был 1 (4%) больной. В контрольной группе размеры опухолевых узловподвергшихся воздействию РЧА, были в интервале от 8 мм до 39 мм. Среднийразмер опухолевого узла в контрольной группе был 24,52±7,47 мм.
Больныеконтрольной группы исследования прошли комплексное лечение в два этапа.Первый этап включал проведение РЧА опухолевого узла размером до 40 мм внаибольшемпоперечномразмере.Второйэтапзаключалсявхимиотерапевтическом лечении с применением таргетного препарата Сорафенибадля ГЦР или системной химиотерапии с применением комбинации препаратовгемцитабина с цисплатином для ХЦР.ПоказаниямидляпроведениячрескожнойчреспечёночнойРЧАвконтрольной группе были: наличие в печени единичного опухолевого узларазмером не более 40 мм; локализация опухолевого узла на расстоянии более 10мм по отношению к магистральны кровеносным сосудам и желчным протокам;отсутствие признаков инвазии в крупные сосуды и желчные протоки; чёткаявизуализации опухоли при УЗИ, МСКТ, МРТ.
Противопоказаниями для108проведения чрескожной чреспечёночной РЧА были: отказ больного отпроведения радиочастотной абляции; наличие цирроза печени класса С по ЧайлдПью(Child-Pugh);электронныхнекоррегируемаяимплантов;декомпенсированнаякоагулопатия;ограниченныйстадияналичиефункциональныйсопутствующейубольногорезервсоматическойпечени;патологии;локализация опухоли на расстоянии менее 10 мм от магистральных кровеносныхсосудов и желчных протоков.Для выполнения оперативного вмешательства по поводу первичного ракапечени в объёме чрескожной РЧА применялся аппарат Cool-tip серии Е Covidien(Ирландия) с рабочей частотой 500-600 кГц,мощностью в 200 Ватт иигольчатыей электрод с охлаждаемым наконечником диаметром 1,4 мм с длинойрабочей зоны 2 или 3 см.
Водяное внутреннее охлаждение электрода увеличиваломощность в зоне опухолевого узла, уменьшало образование нагара на кончикеиглы и обеспечивало контроль импеданса тканей. Генератор автоматическиучитывал изменение импеданса и менял подачу энергии к очагу. РЧА проводилипри показаниях мощности в 200 Ватт, с температурой в очаге 1000С сиспользованиемопухолевого узлаигольчатогоэлектродадиаметромдо 10 мм использовали электрод1,4 мм.Приразмереc рабочей зоной 2 смвременем абляции не менее 12 мин. При размере опухолевого узла от 11 мм до19 мм использовали электрод c рабочей зоной 2 см временем абляции не менее15 мин.
При размере опухолевого узла от 20 мм до 25 мм использовали электродc рабочей зоной 2 см временем абляции не менее 18 мин. При размереопухолевого узла от 26 мм до 30 мм использовали электрод c рабочей зоной 3 смвременем абляции не менее 20 мин. При размере опухолевого узла от 31 мм до35 мм использовали электрод c рабочей зоной 3 см временем абляции не менее 25мин. При размере опухолевого узла от 36 мм до 40 мм использовали электрод cрабочей зоной 3 см временем абляции не менее 30 мин. РЧА проводилась вусловиях операционной. После подачи больного в операционную приступали кукладке пациента. После укладки больного мониторинг осуществлялся подконтролем УЗИ в режиме реального времени с применением конвексного датчика109в В-режиме серошкального и спектрального дуплексного сканирования. Подконтролем УЗИ сканирования проводилась оценка локализации (топография)опухолевого очага в печени, прилегающие органы и глубины залегания, чтопозволяло выбирать оптимальный доступ.
С учетом полученных данных больнойукладывался на операционном столе, на спине или на левом боку. В области бедраустанавливался возвратный электрод с подключением к генератору и проверялсяконтакт с кожей больного. Операцию начинали с местной анестезии S. Lidocaini2% - 10 ml. После обработки операционного поля спиртовым антисептиком подконтролем УЗИ определялись точка доступа, вектор направления игольчатогоэлектрода к опухолевому очагу. Под местной инфильтрационной анестезиейлатеральнее от датчика производился разрез кожи до 0,5 см по ходу УЗ – лучачрескожно чреспечёночно начиналось введение игольчатого электрода повыбранномубезопасномувекторудвижениядопротивоположногокраяопухолевого очага.
Далее выполнялось общее обезболивание: внутривеннаяанестезия с применением ингаляционныхинтраоперационнопроводилсяполныйанестетиковмониторингс помощью TCIгемодинамическихпоказателей: АД, ЧСС, PS, pO2, pCO2, КЩС, К, Na, глюкоза. Глубина анестезииопределялась по показателям BIS - индекса, который в среднем составлял 45-50.После позиционирования аппликатора приводился в действие перфузионныйнасос с последующей активацией радиочастотного генератора. На мониторегенератора отображалась мощность, сила тока, сопротивление, температура наэлектроде, таймер. С запуском генератора в рабочем режиме начинался процессгенерацииволн,вызываявопухолевыхтканяхлокальноеповышениетемпературы, что приводило к коагуляционному некрозу.
Оценка зоныдеструкции проводилась под контролем УЗ сканирования в В-режиме. Намониторе УЗ аппарата мониторировалась формирование гиперэхогенной зоны ввиде эхогенного облака в проекции опухолевого очага, которая увеличивалось вразмере по мере проведения процедуры. Термическое воздействие на очагзаканчивалось по достижении формирования гиперэхогенной зоны превышающейразмер не менее чем на 1см в диаметре, от начальных размеров опухолевого узла.110Далее выполнялась выведение игольчатого электрода в режиме коагуляции попункционному каналу с целью профилактики кровотечения и опухолевойдиссеминации.
Через 10 минут по завершении процедуры проводился УЗ –контроль с использованием В-режима и режима цветного дуплексногосканирования для оценки эффективности воздействия, контроля гемостаза ивозможных повреждений трубчатых структур печени и прилежащих органов.Среднее время абляции опухолевого узла составило 18,74±4,08 мин.
Общийобъём интраоперационной кровопотери был 9,22±12,61 мл. В послеоперационномпериоде наблюдалось не которое снижение показателей уровня гемоглобина с130,1 ±5,95г/л до 120±6,01 г/л, уровня общего белка с 73,6±1,9г/л до 69,2±2,01г/л,количества эритроцитов с 3,98±0,2х1012/л до 3,86±0,12х1012 /л, показателейпротромбинового индекса с 93,5±5,4% до 81,3±4,7% и повышение числалейкоцитов с 7,3±1,21х109/л до 8,3±1,05х109/л. К 3-5 суткам показания показателикрови нивелировались и приближались к исходным значениям.
Среднее времягоспитализации было 6,88±0,57 койко-дней.Вконтрольнойгруппеимелиместо следующие случаи осложнений: кровотечение из места вкола электрода 1(3,7%), формирование остаточной полости - 2 (7,4%), внутрипечёночнаягематома - 1(3,7%), остраяпечёночная недостаточность- 1(3,7%),трансмуральный инфаркт миокарда - 1 (3,7%), всего - 6 (22,2%) случаев. Впослеоперационном периоде умер 1 (3,7%) больной, что не являлось результатомпроведения РЧА. Эффективность проведения РЧА составила 81,5%.
Местныхрецидивов в контрольной группе больных не наблюдалось. В контрольной группе1-летняя выживаемость составила 85%, 2-х летняя – 54%, 3-х летняя 38%.Медиана выживаемости составила 23 месяца.Таким образом, проведенное исследование показало, что в хирургическомкомпоненте первичного рака печени МВА в сравнении с РЧА является болееэффективнымметодомабляции(соответственно87,5%и81,5%),обеспечивающим более быструю (в 2 раза) абляцию опухолевого узла применьшем количестве осложнений 12,5% (МВА) и 18,5% (РЧА), позволяющимсократить на 42% время госпитализации, а также выполнять абляцию вблизи111магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков на расстоянии менее10 мм, увеличить медиану выживаемости до 31 месяца (РЧА-23 месяца).112ВЫВОДЫ1.Эффективность МВА при первичном раке печени в хирургическомкомпоненте комплексного лечения по данным проведенных исследований былавыше, чем при РЧА (соответственно 87,5% и 81,5%).2.первичногоМВАкакракахирургическийпеченипоказанакомпонентприналичиикомплексноголеченияпротивопоказанийилиневозможности выполнения деструкции опухоли другими методами локальнойдеструкции.
Противопоказаниями для проведения МВА являются: наличиецирроза печени класса С по Чайлд-Пью (Child-Pugh); некоррегируемаякоагулопатия; наличие у больного электронных имплантов; ограниченныйфункциональный резерв печени; декомпенсированная стадия сопутствующейсоматической патологии.3.МВА в сравнении с РЧА, в хирургическом компоненте комплексноголечения первичного рака печени обеспечиваетболеебыструю (в 2 раза)абляцию злокачественного образования, сокращение сроков госпитализации (на42%) при относительно меньшем количестве осложнений12,5% и 18,5%соответственно, позволяет выполнять абляцию при локализации опухолевого узлавблизи от магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков нарасстоянии менее 10 мм.4.Определены оптимальные показатели антенны, времени, мощностимикроволнового генератора в зависимости от размера опухолевого узла. Приразмере опухолевого узла до 10 мм оптимальным выбором будет игольчатаяантенна диаметром 1,2 мм с рабочей зоной 2 см, а свыше 10 мм соответственноигольчатая антеннадиаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 см.При размереопухолевого узла до 10 мм мощность микроволнового генератора составит 20Ватт, а время абляции не менее 4 мин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
