Диссертация (1173282), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Больная выписалась вудовлетворительном состоянии. При МРТ брюшной полости через 2 месяца отмомента операции отмечено уменьшение размеров образования (рисунок 37)83Рисунок 37. МРТ брюшной полости через 2 месяца после МВА опухоли.В области ранее расположенных образований, визуализируется зонапониженной интенсивности сигнала на Т2 ВИ, гипоинтенсивная при диффузии игиперинтенсивная на карте ИКД.
При динамическом контрастом усилении и наперфузионныхкартахотмечаетсявыраженноеснижениекровотокасдлительным временем накопления контрастного препарата.4.2.Результаты лечения контрольной группы больных первичнымраком печениВконтрольнойгруппебольныхиспользовалиРЧАвхирургического компонента комплексного лечения первичного ракакачествепечени.Основным показателем проведения РЧА является время абляции опухолевогоузла, которое определяет длительность воздействия электромагнитных волн наопухолевый узел (рисунок 38).На диаграмме рисунка 38 видно, что в контрольной группе время абляцииопухолевого узла у 22 (81%) больных находился в интервале от 15 мин до 20 мин.В контрольной группе среднее значение времени абляции опухолевогоузла было 18,74±4,08 мин в интервале от 12 мин до 30 мин.Число больных,человек84121010(37%)9(33%)86423(11%)3(11%)1(4%)1(4%)0121518202530Время абляции,минРисунок 38.
Диаграмма распределения больных контрольной группы повремени абляции опухолевого узла.Объём интраоперационной кровопотери в контрольной группе больных былминимальным, поскольку использовался игольчатый электрод диаметром 1,4 ммЧисло больных,человек(рисунок 39).98765432108(30%)6(22%)4(15%)3(12%)5673(12%)81(3%)1(3%)1(3%)1011709Объём кровопотери,млРисунок 39. Диаграмма распределения больных контрольной группы пообъёму интраоперационной кровопотери.На диаграмме рисунка 39 видно, что в контрольной группе объёминтраоперационной кровопотери у 24 (91%) больных составил от 5 мл до 9 мл.Среднее значение объёма интраоперационной кровопотери было 9,22±12,61 мл инаходилось в интервале от 5 мл до 70 мл. Максимальное значение 70 мл связано сосложнением больного (степень 2 по шкале Clavien-Dindo), вызванногоумеренным кровотечением из места вкола электрода.85Больные контрольной группы в послеоперационном периоде имелиследующие изменения показателя крови.
В 1-е сутки отмечалось умеренноеснижение уровня гемоглобина с 130,1±5,95г/л до 120,2±6,01г/л, уровня общегобелка с 73,6±1,9 г/л до 69,2±2,01 г/л, количества эритроцитов с 3,98±0,2х1012/л до3,86±0,12х1012/л, показателей протромбинового индекса с 93,5±5,4% до 81,3±4,7%и повышение числа лейкоцитов с 7,3±1,21х109/л до 8,3±1,05х109/л.
В контрольнойгруппе к 3-5 суткам показания показатели крови нивелировались и возвратились кисходным значениям.Послеоперационные осложнения по шкале хирургических осложненийClavien-Dindo в контрольной группе больных приведены в таблице 26.Таблица 26. Результаты распределение больных по шкале хирургическихосложнений Clavien-Dindo в контрольной группе.Степень осложнения1233А3А3В444А4В5Всего с осложнениямиБез осложненийЧисло больных (n=27)Абс.4116%14,83,73,722,22177,8Из таблицы 26 видно, что послеоперационные осложнения в контрольнойгруппе составили 22,2%. В первом случае (степень осложнения 1 по шкалеClavien-Dindo) возниклоумеренное кровотечение из места вкола электрода,после абляции опухолевого узла размером 29 мм.
Проведена гемостатическаятерапия (транексам 500 мг внутривенно) и холод на место вкола. Во второмслучае (степень осложнения 1 по шкале Clavien-Dindo)сформироваласьостаточная полость, после абляции опухолевого узла размером 34 мм. МРТ86показалополостноеобразованиеантибактериальная,18х22 мм.Проведенапротивовоспалительнаятерапиясинфузионная,применениемгепатопротекторов. В третьем случае (степень осложнения 1 по шкале ClavienDindo) произошло формирование остаточной полости после абляции опухолевогоузла размером 30 мм. МРТ выявило наличие полостного образования размером,18х14 мм.Былапроведенаинфузионная,антибактериальная,противовоспалительная терапия с применением гепатопротекторов.
В четвертомслучаеосложнения(степеньпо1шкалеClavien-Dindo)внутрипечёночная гематома после деструкции опухолиобразоваласьразмером 13 мм.Проведена инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапия сприменением гепатопротекторов. В пятом случае (степень осложнения 2 по шкалеClavien-Dindo) острая печёночная недостаточность, после абляции опухолевогоузла размером 32 мм. Была проведена интенсивная терапия гемотрансфузии втечение суток. В шестом случае (степень осложнения 5 по шкале Clavien-Dindo)послеабляцииопухолевогоузларазмером29 ммна2-есуткипослеоперационного периода у пациента диагностирован трансмуральныйинфарктмиокардаспоследующейостановкойсердечнойдеятельности.Летальный исход не был связан с проведением оперативного вмешательстваметодом РЧА. Послеоперационные осложнения составили 18,5% (рисунок 40).Формирование остаточной полости7,4%Внутрипеченочная гематома3,7%Острая печеночная недостаточность3,7%Инфаркт миокарда3,7%Кровотечение в месте вкола электрода3,7%Без осложнений77,8%0%20%40%60%80%100%Рисунок 40.
Диаграмма послеоперационных осложнений контрольнойгруппы.В контрольной группе среднее временигоспитализации составило6,88±0,57 койко-дней (в интервале от 6 койко-дней до 8 койко-дней) (рисунок 41).Число больных,человек872018161412108642018(67%)6(22%)3(11%)678Время госпитализации,койко-дниРисунок 41. Диаграмма распределения больных контрольной группы повремени госпитализации.На диаграмме рисунка 41 видно, продолжительность госпитализации18(67%) больных было 7 койко-дней. Эффективность проведения РЧА составила81,5%.
Местных рецидивов в контрольной группе больных не наблюдалось.Клинический пример. Больная М. 79 лет, поступила в ГБУЗ «ГородскуюклиническуюбольницуимениД.Д. Плетнева»,сжалобойнаболивэпигастральной области. При УЗИ и СКТ органов брюшной полости выявленообразование в левой доли печени размерами 30х25 мм.
Выполнена биопсия опухолипечени,морфологическаяверификация - гепатоцеллюлярнаякарцинома(первичный рак печени).УЗИ брюшной полости: печень правая доля - 153 мм, левая доля – 75 мм, сровными контурами, неоднородной эхоструктуры, повышенной эхогенности, влевой доле в проекции 3 сегмента объёмное образование размером 23 х 32 мм.Желчный пузырь не деформирован, желчные протоки не расширены, селезенка неувеличена.
Поджелудочная железа: головка–20 мм, тело – 18 мм, хвост - 23 мм.Желудок,тонкая,ободочная,прямаякишка:патологическийсимптом«пораженного полого органа» отсутствует, внутрипросветное депонированиежидкости не выявлено, перистальтика не нарушена, пневматизация толстогокишечника умеренная.Лабораторные показатели больной М. приведены в таблице 27.88Таблица 27.
Лабораторные показатели при поступлении и выписке больной М.Наименование показателяНормаПри поступленииПри выпискеОбщий анализ крови больнойГемоглобин120,0 - 140,0121,0147,0Гематокрит35,0 - 47,041,537,1Лейкоциты4,00 - 9,006,18,3Эритроциты4,00 - 5,703,844,52Тромбоциты150,0 - 320,0150,0241,0Лимфоциты17,0 - 48,026,817,2Гранулоциты42,00 - 80,0066,0073,40Общий анализ мочи больнойЦвет-светло-желтыйсветло-желтый0,00 - 0,84Не обнаруж.Не обнаруж.не обнаруженНе обнаруж.Не обнаруж.Кетоновые тела0,0 - 0,5следовое кол-воНе обнаруж.Отн.Плотность1,008 - 1,0241,0181,013Эритроцитыне обнаруженНе обнаруж.Не обнаруж.pH5,5 - 7,05,56,5Уробилиноген0,0 - 0,20,20,2ГлюкозаБилирубинБиохимический анализ крови больнойМочевина2,5 - 6,47,23,8Креатинин53 - 1158097Билирубин общий3,0 - 17,052,113,2Билирубин прямой0,0 - 3,038,72,5АЛТ15,0 - 61,04755АСТ15,0 - 37,05235Щелочная фосфатаза46,0 - 116,0380286Альфа-Амилаза25,0 - 115,026,078Коагулограмма крови больнойПротромбин по Квику70,0 - 130,087,7100МНОблизкое к 11,020,99АЧТВ24,0 - 39,028,331,6Тромбиновое время8,0 - 15,014,112,889Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена, в плевральнойполостиневыявлена.Лимфоузлыбрюшнойполостиизабрюшинногопространства не увеличены.Сопутствующая патология: ИБС, атеросклератический кардиосклероз,гипертоническая болезнь 11 ст.
Дыхание в легких жесткое, проводится во всеотделы. Хрипы не выслушиваются. ЧД: 18 движ./мин.Гемодинамика стабильная. ЧСС - 82 в минуту. Пульс ритмичный,удовлетворительного наполнения. АД: 120/70 мм рт. ст, ЧСС: 82 уд./мин, Пульс:82 уд./мин.По данным УЗ сканирования воротная вена и печёночные вены нерасширены. Сосудистый рисунок не деформирован. Брюшная аорта нерасширена,стенкинеуплотнены.Нижняяполаявенапроходима,внутрипросветных включений не содержит.Желчный пузырь не деформирован, нормальных размеров, стенки неутолщены, конкременты и внутрипросветные образования не выявлены.Желчные протоки: внутрипечёночные желчные протоки не расширены, общийжелчный проток не расширен (5 мм), внутрипротоковые образования невыявлены.Больной выполнена чрескожная чреспечёночная радиочастотная абляцияпод контролем УЗИ, суммарное время деструкции злокачественного образованиясоставило 25 мин, опухолевое образование в S3 сегменте, размеров 23х32 мм подконтролем УЗИ.В послеоперационном периоде по данным УЗИ образование в S3 35х42 мм снеоднородной эхоструктурой.
Свободной жидкости в брюшной полости невыявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений.Больная выписалась под наблюдение онколога по месту жительства.Анализы при выписке приведены в таблице 27.При контрольном УЗИ через 2 месяца образование в S3 35х42 мм снеоднородной эхоструктурой. Свободной жидкости в брюшной полости невыявлено (рисунок 42).90Рисунок 42. Картина УЗИ, образование в печени S3 сегмент, размером35х42мм.4.3.Сравнительный анализ результатов лечения больных сприменением методики радиочастотной и микроволновой абляцииПроведен сравнительный анализ результатов лечения в основной иконтрольной группе.
Наличие эффекта «теплоотведения» является недостаткомограничивающим применение РЧА и требует определения точной локализацииопухолевых узловпо отношению к магистральным кровеносным сосудам ижелчным протокам (таблица 28).Таблица 28. Расположение опухолевых узлов по отношению к кровеноснымсосудам и желчным протокам в сравниваемых группах.Расположение опухоли поотношению ккровеносным сосудам ижелчным протокамКоличество больных (n=51)Основная группа (n=24)Контрольная группа( n=27)Абс.%Абс.%до 10 мм729--более 10 мм177127100Из таблицы 28 видно, что у 7 (29%) больныхрасположениеопухолевыхосновной группы,узлов по отношению к кровеносным сосудам91составляла расстояние менее 10 мм.
Это связано с особенностью механизманагревания ткани при МВА и было показанием для лечения в основной группе.Для определения различия между двумя выборками по времени абляцииопухолевого узла, параметры соотношения для расчета приведены в таблице 29 ина рисунке 43.Таблица 29. Результаты времени абляции опухолевого узла в сравниваемыхгруппах.Время абляцииопухолевого узла (мин)4810121518202530Количество больных (n=51)Основная группа (n=24)Контрольная группа (n=27)131821931031В сравниваемых группах по U – критерию Манна-Уитни, Uэмп=1, Uкрит=236,Uэмп<Uкрит, следовательно различияпо времени абляцииопухолевого узластатистически значимы при р<0,05. На диаграмме рисунка 43 видно, что среднеезначение времени абляции опухолевого узла в основной группе было 9.67 ± 1,52мин в интервале от 4 мин до 12 мин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
