Диссертация (1173282), страница 5
Текст из файла (страница 5)
N0 - нет признаков метастатическогопоражения регионарных лимфатических узлов. N1 поражение лимфоузлов вдоль пузырного протока, общегожелчного протока, печеночной артерии и/или воротнойвены. М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - естьотдаленные метастазы.Таблица 5. Классификация TNM ХЦР внепечёночных желчных протоковдистальная [7].СтадияTNM0Tis00IА100IB200IIA300IIВ1-310III410любаялюбая1IVBОписание T, N, MТХ - недостаточно данных для оценки первичнойопухоли. Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis рак in situ (внутрипротоковая опухоль). T1 - опухольограниченастенкойпротока.T2–опухольраспространяется за пределы стенки протока. T3 опухоль прорастает в желчный пузырь, печень,поджелудочную железудвенадцатиперстную кишку илидругие соседние органы. T4 - инвазия опухоли в чревнойствол или верхнюю брыжеечную артерию.NX - недостаточно данных для оценки поражениялимфоузлов. N0 - нет признаков метастатическогопоражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - естьпоражение регионарных лимфотических узлов(вдольхоледоха,общей печеночной артерии,позади чревногоствола, задние и передние панкреатодуоденальные, вдольверхней брыжеечной вены и правой полуокружностиверхней брыжеечной артерии. M0 - нет отдаленныхметастазов. M1 - есть отдаленные метастазы.27Границами ХЦР ворот печени являются: проксимальная - границасегментарного желчного протока; дистальная - общий печёночный проток.
Дляхарактеристики ХЦР в области ворот печени дополнительно применяетсяклассификация Bismuth-Corlette 1975 г. [99], дифференцирующая локализациюопухоли в печёночных протоках (таблица 6).Таблица 6. Классификация Bismuth–Corlette ХЦР в области ворот печени [152].СтадияСтепень вовлечения в опухолевый процесс желчных протоковТип IОпухоль прорастает общий печёночный желчный протокТип IIОпухоль прорастает бифуркацию общего печёночного протокаТип IIIAОпухоль прорастает правый общий печёночный желчный протокТип IIIBОпухоль прорастает левый общий печёночный желчный протокТип IVОпухоль прорастает правый и левый общие печёночные желчные протокиЛечение первичного рака печени направлено при возможности на полноеудаление первичного очага путем хирургического лечения, которое включает:трансплантацию, резекцию печени и методы локальной деструкции (рисунок 5).Хирургическое лечение:•Резекция печени•Трансплантация•Методы локальнойдеструкцииСимптомотическое лечение:•Специфическое•НеспецифическоеПервичныйрак печениПаллиативное лечение:•Лекарственное лечение•Методы локальнойдеструкции•Хирургические вмешательстваРисунок 5.
Виды лечения больных первичным раком печени [138].Комплексный подход к лечению первичного рака печени, в случаеневозможности выполнить резекционное вмешательство, позволяет применитьпаллиативное и/или симптоматическое лечение, направленное на уменьшение28опухолисцельюпоследующегопереводаврезектабельнуюстадиюпроцесса [138].На ранних стадиях заболевания первичным раком печени основнымметодом лечения является резекция и трансплантация печени. Неоперабельныебольные в зависимости от опухолевой распространенностии соматическогостатуса могут рассматриваться в качестве кандидатов для проведения локальнойабляции, эмболизации воротной вены и печёночной артерии [79], химиотерапии,лучевой и фотодинамической терапии.При лечении этих больных широко применяются методы локальнойдеструкции опухолевых узлов как дополнение к хирургическому лечению, так ипри самостоятельном способе лечения [91].Симптоматическое лечение первичного рака печени направлено наустранениетяжелогопроявлениязаболеванияилиосложненийпослерадикального лечения (рисунок 6).СимптоматическоелечениеНеспецифическоеСпецифическоеХирургическиевмешательстваЛекарственноелечениеСанирующиеоперацииХимиотерапияЛучеваятерапияРисунок 6.
Виды симптоматического лечения [21].Для больных IV стадии заболевания первичным раком печени, этот видтерапии становится основным. Хирургические вмешательства симптоматическоголечения проводятся вне зоны расположения опухоли. Первичный рак печеничасто сопровождается инфекционными, тромбоэмболическими осложнениями.Плазмаферез снимает интоксикацию и его токсическое поражение печени.Фильтрация плазмы крови через синтетическую мембрану с отверстиямимикронного диаметра от метаболитов, избыточного количества лекарственных29препаратов и продуктов нарушенного обмена веществ. Клетки крови непроникают через мембрану и возвращаются в кровоток.Лекарственноелечениеможетвключатьобезболивающие,противовоспалительные препараты, витамины, кортикостероиды и другиелекарства в зависимости от соматического и психологического статуса больного.К санирующим операциям можно отнести пункционную санацию абсцессовпечени для улучшения состояния больного, уменьшения интоксикации иполучения биологического материала.Химиотерапия (цитостатические средства) при симптоматическом лечениипервичного рака печени применяется для ликвидации конкретного симптома.
Присиндроме верхней полой вены лучевая терапия, применяется как обезболивающеесредство.Паллиативное лечение используется как в комплексномлечениипервичного рака печени, так и самостоятельно. На поздних стадиях первичногорака печени паллиативное лечение позволяет облегчить симптомы заболевания,направленные на оказание психологической помощи больному и лечениюболевого синдрома. Основным способом лечения болевого синдрома являетсялекарственная терапияс применением не наркотических (трамадол, дионин,проседол, промедол) и наркотическиханальгетиков(морфин,фентанил,бупренорфин, омнопон).Хирургическими вмешательствами паллиативного лечения первичного ракапечени являются внутрибрюшное кровотечение, механическая желтуха иопухолевая интоксикация организма. Механическая желтуха является наиболеераспространенным проявлением при первичном раке печени на поздних стадияхразвитиязаболевания.эндоскопическоеВэтомслучаетранспапиллярноепаллиативноестентированиелечениеиливключаетчрескожноечреспечёночное дренирование желчных протоков с установкой наружных илинаружно-внутренних катетеров.
Уменьшить опухолевую интоксикацию могутметодылокальнойтермодеструкции(РЧА,МВА),атрансартериальнаяхимиоэмболизация артерий питающих опухоль может применяться в качестве30первой линии паллиативного лечения в период ожидания трансплантации печени.Выбор лечебной тактики зависит от диагноза и стадии заболевания. В РФразработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению больныхраком печени и желчных протоков (рисунок 7).ГЦРна фонецирроза печениХЦРвнутрипечёночный типЛечение по Барселонскойсистеме ( рисунки 3,4)1.
I,II,IIIA,IIIB стадииTNM- хирургическоелечение2. IVA стадия TNM методы локальнойдеструкции,системная химиотерапия3. IVB стадия TNMсистемная химиотерапияГЦРбез циррозапечени,фиброламеллярный ракХЦРвнепеченочныйтип1. I,II,IIIA стадии TNMхирургическое лечение2. IIIB стадия TNMхирургическое лечение,лекарственное лечение3. IVA стадия TNMметоды локальнойдеструкции,лекарственное лечение4. IVB стадия TNMлекарственное лечение1.
IA,IB стадии TNMхирургическое лечение2.IIA,IIB стадии TNMхирургическое лечение,внутрипротоковаялучевая терапия3. III стадия TNMвнутрипротоковаялучевая терапия,фотодинамическая терапия4. IVB стадия TNMсистемная химиотерапияРисунок 7. Рекомендуемое ассоциацией онкологов России лечение по видупервичного рака печени [7].Длялечения ХЦР применяется противоопухолевая химиотерапия –комбинация гемцитабин+цисплатин эффективнее в отношении непосредственнойпротивоопухолевой активности, контроля опухоли [7]. Несмотря на стандартноелечение гемцитабином и цисплатином, прогноз остается мрачным со среднейвыживаемостью менее одного года [105]. Системная химиотерапия не имеетбольшойэффективностиприлечениипервичногоракапечени.Болееэффективным методом является непосредственное введение химиопрепаратов31(доксорубицин, флоксуридин, цисплатин) через хирургическую постановкукатетера в печёночную артерию.Лекарственнаятерапияприменима,еслионаувеличиваетпродолжительность жизни больного или приводит к облегчению симптомовзаболевания.
Сорафениб (подавляет рост сосудов в опухоли) [106] -покаединственный препарат, увеличивающий продолжительность жизни больныхГЦР. Возможно его применение и при циррозе Child-Pugh B [7]. На фонехронического гепатита В и С лекарственное лечение проводится одновременно спротивовирусной терапией [16].Комплексное лечение раннего ГЦР остаетсяпредметом научных исследований: использование сорафениба после резекциипечени и абляции опухоли не улучшило отдаленных результатов [103].Хирургическое лечение включает резекцию и трансплантацию печени наранних стадиях заболевания первичного рака печени [46; 55; 60; 69; 84].
Цельрезекции заключается в полном удалении опухоли ипечени.Одновременносрезекциейпечениокружающей ее тканипроводитсяпроцедуралимфодиссекции (удаление групп лимфоузлов).Различают типичные (анатомические) – левосторонняя или правосторонняярезекция сегмента или всей печени и атипичные (клиновидная, плоскостная,поперечная, краевая) резекции печени. Деление печени на анатомические частисогласноделениюсосудовипротоковлежитвосновеБрисбенскойклассификации печени (таблицы 7,8).На ранней стадии ГЦР лишь 13-30% пациентам может быть проведенарезекция печени [57].
Для ГЦР без цирроза печени можно выделить следующиекритериирезектабельности: солитарная опухоль любого размера, объёмостающейся паренхимы печени не менее 30%, при недостаточном объёмеостающейся паренхимы печени - возможность предоперационной эмболизацииправой воротной вены, отсутствие отдаленных метастазов. Более половиныбольных ГЦР имеют хронический гепатит В и С, и подвергается резекции печени.При наличии гепатита В, возможно проведение краткого курса противовируснойтерапии для уменьшения послеоперационных осложнений.32Таблица7.АнатомияирезекцияпеченипоБрисбенской(Brisbane)классификации IHPBA 2000 года [7].Сегменты поТерминология хирургических вмешательствКуиноДеление 1 порядка печениПравосторонняя гепатэктомия или правостороняяПравая печеньS 5-8 (+/- S 1)гемигепатэктомия.Левосторонняя гепатэктомия или левосторонняяЛевая печеньS 2-4 (+/- S 1)гемигепатэктомия.Деление 2 порядка печени(основано на делении желчных протоков и печёночной артерии)Правая передняяS 5,8Правосторонняя передняя секционэктомия.Правая задняя секцияS 6,7Правосторонняя задняя секционэктомия.Левая средняя секцияS4Левосторонняя средняя секционэктомия.Левосторонняя боковая секционэктомия илиЛевая боковая секцияS 2,3бисегментэктомия 2-3.Расширенные резекции в границах секции печениРасширеннаяПравосторонняятрисекционэктомияилиправостороняярасширеннаяправосторонняягепатэктомияилиS 4-8 (+/- S 1)гемигепатэктомиярасширенная правосторонняя гемигепатэктомия.РасширеннаяЛевосторонняятрисекционэктомияилилевосторонняяS 2,3,4,5,8расширенная левосторонняя гепатэктомия илигемигепатэктомия(+/- S 1)расширенная левосторонняя гемигепатэктомия.Деление 3 порядка печениСегменты с 1 по 8S 1-8СегментэктомияДва соседних сегмента Любой из двух БисегментэктомияАнатомияПримечание: любая резекция печени может быть названа по делению 3 порядка.Таблица 8.
Альтернативное деление 2 порядка печени, основанное на деленииворотной вены при резекции печени по Брисбенской классификации [7].АнатомияПравый передний сектор илиправый парамедианныйсекторСегменты поКуиноS 5,8Терминология хирургических вмешательствПравосторонняя передняя секторэктомия илиправосторонняяпарамедианнаясекторэктомия.Правый задний сектор илиправый боковой секторS 6,7Правосторонняя задняя секторэктомия илиправосторонняя боковая секторэктомия.Левый средний сектор илилевый парамедианный секторS 3,4Левосторонняя средняя секторэктомия илибисегментэктомия 3,4.Левый боковой или левыйзадний секторS2Левосторонняя боковая секторэктомия илилевосторонняя задняя секторэктомия илисегментэктомия 2.33У больных ГЦР без цирроза печени необходимо отдавать предпочтенияанатомическим резекциям печени, для предотвращения возможности образованияопухолевых саттелитов около основного очага и наличие опухолевых тромбозов ввенозной системе печени [7].Противопоказаниями к резекции печени по поводу ГЦР на фоне циррозапечени являются декомпенсированный цирроз печени (класс С по Child-Pugh,таблица 2), массивное и билобарное поражение печёночной ткани, портальнаягипертензия.Однако в работах Santambrogio R.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
