Диссертация (1173282), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Ежегодно в РФ регистрируется более 6000новых случаев заболевания ГЦР, чаще всего на стадии, не подлежащейспециальному лечению [16]. Отмечается большой разброс в показателяхсмертности от рака печени по субъектам РФ. Наиболее высокая смертность отрака печени в республиках Саха (16,5 на 100 тыс. мужчин и 8,2 на 100 тыс.женщин) и Тыва (12,1 и 8,2 соответственно), Mагаданской области (10,9 и 6,1соответственно) [17]. В течение первого года 66-80% больных умирают с впервыеустановленным заболеванием.После постановки диагноза холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) печени,только 5-10% больных переживают 5-летний рубеж [95; 133; 164]. Среднийвозраст больных ХЦР составляет 50 лет [32]. В мире общая заболеваемость ХЦРпечени по странам составляет: от 113 на 100 тыс. населения - в Таиланде; вАвстралии - до 0,1 на 100 тыс.; в США, странах Латинской Америки и Азиизаболеваемость составляет 2,8-3,3 на 100 тыс.
населения. Фиброламеллярный ракпечени является редким заболеванием, встречается в молодом возрасте от 20 до35 лет и у детей с пятилетнего возраста. Одинаково часто встречается у женщин имужчин.Первичные опухоли печени у детей составляют 1% от всех злокачественныхновообразований детского возраста [123].
Гепатобластома у детей встречается в1,5 раза чаще ГЦР [147]. Первичные опухоли печени у детей занимают 3-е местосреди наиболее часто встречающихся новообразований брюшной полостис ежегодной заболеваемостью 1,5 случая на 1 млн. детей в возрасте до 15 лет [37].Недифференцированная саркома – редкое злокачественная опухоль печени,имеющаямезенхимальноепроисхождение[49].Несмотрянаредкостьзаболевания, недифференцированная эмбриональная саркома занимает 3-е место(9-15%) по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей печени у15детей после гепатобластомы и ГЦР [165; 132]. У взрослых недифференцированнаясаркома встречается крайне редко.
Для эмбриональной саркомы печенисвойственно раннее метастазирование и рецидив. Этиология плохо изучена, ееспровоцировать могут нарушения функции кровеносной и лимфатическойсистемы, химические вещества, радиация, лекарства, онкогенные вирусы,иммунные сбои и наследственность.Наиболее частыми причинами развития ГЦР является вирус гепатита В и С,аутоиммунный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, афлатоксин, цирроз печенилюбой этиологии [38; 44; 53]. ГЦР развивается в менее 10% случаев в здоровойпечени [16]. Нарастающая эпидемия ожирения [20], в частности в США, ужевывели метаболические факторы риска ГЦР на 1-е место так 36,6% случаев ГЦРассоциируются с ожирением и диабетом [98].Циррозпеченипредставляетсобойдиффузноеполиэтиологическоезаболевание, характеризующееся образованием узлов-регенератов и выраженногофиброза, которые нарушают дольковую структуру органа и его сосудистуюархитектонику [48].
По данным ВОЗ, более 20 миллионов человек в мирестрадают циррозом печени [47]. Наиболее частыми причинами развития циррозапечени являются алкогольные гепатиты, хронические вирусные гепатиты (преждевсего гепатит С), а также неалкогольный стеатогепатит [12].
Алкогольный циррозпечени по общей численности и проценту летальных исходов среди всехэтиологических групп заболевания выходят на первое место [144].Вирусные гепатиты В и С – основной фактор риска ГЦР, длительноетечение заболевания сопровождается последующим развитием цирротическихизменений и перерождением в злокачественное новообразование. Частотахронических форм вирусных гепатитов в 5-6 раз превышает острые формы [70].В настоящее время во всем мире насчитывается 290 миллионов человек схронической формой вирусного гепатита В, из этого числа больных у 15-25%ожидается летальный исход от ГЦР или цирроза печени, что составляет в среднем750 000 смертельных исходов в год [127; 131].
Хронический вирусный гепатит Ви вызываемый им цирроз печени являются важнейшим фактором риска развития16ГЦР [6]. Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия нагепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями,возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены [9]. Около 3%населения земного шара инфицированы вирусом гепатита С, что составляет почти180 миллионов человек. В общей структуре хронических вирусных гепатитовдоля хронического гепатита С составляет около 80%. Через 20–30 лет послеинфицирования вирусом гепатита С вероятность развития цирроза печениколеблется от 4% до 45% [34].
Вирус гепатита С оказывает непосредственноецитотоксическое действие на гепатоциты. Профилактической вакцины насегодняшний день не существует. Противовирусная терапия снижает рискразвития ГЦР. Выявлена значительная частота коинфекции вируса гепатита С ивирусом гепатита В. Маркеры вируса гепатита В обнаруживаются у больных схроническим гепатитом С в 22% случаев [34].ХЦР относительно редкое заболевание печени. Причины, вызывающиеХЦР, до сих пор не выяснены. Спровоцировать развитие ХЦР могут рядфакторов:врождённыефункционированияаномалии,жёлчногоставшиепротока;причинойвоздействиенеправильногохимическихвеществ,разрушающих ткань печени и жёлчных протоков; аутоимунное заболевание(склерозирующийхолангит);кистажёлчногопротока;наследственныезаболевания билиарного тракта [25; 141; 146].
Заболеваемость ХЦР повышается врегионах, эндемичных по гельминтозам класса трематод, паразитирующих вовнутрипечёночныхжелчныхпротоках.Прослеживаетсясвязьмеждуописторхозом и высокой частотой возникновения холангиокарценомы в странахЮго-Восточной Азии [13]. Длительная описторхозная инвазия вызываетиммунныенарушенияворганизмеиспособствуетформированиюхолангиокарциномы [8].Для фиброламеллярного рака не установлены специфические факторыриска. Менее 10% случаев заболевания развивается на фоне вирусного гепатита,но прямая зависимость не установлена.
Возможна связь с плохой генетикой [92].Гепатобластома - редкое и очень тяжелое заболевание детского возраста.17Обычно опухоль чаще регистрируется у детей в возрасте от 6 до 15 лет одинаковочасто у мальчиков и девочек. Гепатобластома наблюдается чаще у детей [147], взрелом возрасте регистрируется крайне редко. Повышенный риск возникновениягепатобластомынаблюдаетсяудетейперенесшихгепатит В,впериодноворожденности, при наследственных аномалиях склонных к развитиюзлокачественных опухолей, имеющих глистную инвазию, метаболическийсиндром.
Четких представлений о механизме развития первичного рака печенипока нет. В патогенезе развития рака печени особая роль принадлежитхроническим нарушениям функции печени, вызванной вирусными инфекциями[44].ГЦР - первичный рак печени, в основе которого лежит трансформация вопухолевые клетки гепатоцитов, обладает наиболее агрессивным течением.Характерными признаками ГЦР являются: наличие трабекулярных и ацинарныхструктур.Различают три макроскопические формы ГЦР: узловую, массивную идиффузную.
Узловая форма - опухоль представлена одним или несколькимиузлами белесовато-желтого или зеленоватого цвета на поверхности или впаренхиме печени, печень бугристая, умеренно плотная. Массивная формапредставлена одним крупным узлом или одним крупным узлом с метастазами попериферии, опухоль занимает значимую часть печени, печень бугристая.Диффузнаяформанесклоннакобразованиюузлов,растетобычноинфильтративно, печень каменистой плотности с гладкой поверхностью,встречается реже массивной и узловой форм.Важной характеристикой ГЦР является степень дифференцировки опухоли:высокодифференцированный;умереннодифференцированный;низкодифференцированный и недифференцированный.К редкой форме первичного рака печени относитсяХЦР, котораявозникает в холангиоцитах и выстилает желчные протоки [146].
Клеточныйсостав ХЦР, по данным B.Blechacz и соавт., может быть представлен следующимитипами:аденокарцинома,светлоклеточныйрак,муцинознаякарцинома,18перстневидноклеточныйрак,сквамозно-клеточныйрак,аденосквамознаякарцинома, мелкоклеточный рак, папиллярная карцинома. В структуре ХЦРаденокарцинома составляет более 90%[97]. Для ХЦР различают тримакроскопические формы: узловую (образование узла отграниченного отокружающей паренхимы печени); инфильтративная (распространяется по ходужелчных протоков); внутрипротоковая (направление роста в просвет желчногопротока).ХЦРхарактернымикроскопическиепризнакивысокодифференцированной аденокарциномы с признаками продукции слизи иотсутствием внутриклеточных скоплений желчного пигмента.Фиброламеллярныйракособаяформаракапечени,поражающийнормальную ткань и представляет очаговую узловую структуру светло- илижелто-коричневую иногда зеленоватую с прослойками фиброзной ткани.Локализуется обычно в левой доле органа.
Опухоль растет относительномедленно.Гепатобластома - злокачественная опухоль печени, развивающаяся изэмбриональной плюрипотентной закладки. В виде многочисленных беловатожелтых узлов быстро прорастает в ткань печени. Состоит из эмбриональныхпечёночных клеток, среди которых встречаются трубочки и кисты [77].Саркомы печени, в зависимости от поражения ткани можно выделить:ангиосаркому (опухоль с поражением кровеносных сосудов), леймиосаркома(патология соединительных и мышечных волокон), фиброзная гистиоцитома(мутация фиброзной ткани).1.2.Современные подходы к лечению первичного рака печениПоказатели диагностики первичного рака печени за 2016 г.
в РФ (рисунок 2)говорят, что в большинстве случаев, опухоли печени при первичном обращениидиагностируются в далеко зашедших стадиях и имеют большие размеры [95].Морфологически диагноз подтвержден в 63,2% случаев.Трудности диагностики связаны с отсутствием специфических симптомов,19как на начальной стадии, так и нередко на поздних стадиях процесса [138].Специфичностьичувствительностьразличныхметодовдиагностикиновообразований печени в целом достигает 88-97% [101].Не установлен диагноз7,5%IV стадия58,8%III стадия22,2%II стадия9,7%I стадия1,8%0%20%40%60%80%100%Рисунок 2. Показатели диагностики первичного рака печени по стадиямзаболевания за 2016 г.
в РФ [36].Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, вуточняющей диагностике используется:инструментальная диагностика - контрастное ультразвуковое исследование(УЗИ)брюшнойполости,магнитно-резонанснаятомография(МРТ),многослойная компьютерная томография (МСКТ), магниторезонансная (МР)холангиография,магнитно-резонанснаяхолангиопанкреатография(МРХПГ),гепатосцинтиграфия;лабораторная диагностика включает исследование опухолевых маркеров αфетопротеина, РЭА, СА-19-9, однако специфичность и чувствительность этихмаркеров остается низкой [100];морфологическаядиагностика,включаетисследованиебиоптатаопухолевой ткани (чрескожная или эндоскопическая биопсия);дифференциальная диагностика.УЗИ органов брюшной полости является скрининговым методом выявленияопухолевых процессов в печени [40; 93] и выполняется на первом этапе приподозрении на новообразование печени [136; 138].
УЗИ позволяет выявить20опухоль в печени, ее размер, топографию и операбельность процесса.ИнтраоперационноеУЗИрешаетзадачидиагностикивнутрипечёночныхопухолей [93]. УЗИ с допплерографией сосудистой системы печени позволяетуточнитьхарактерпатологическогопроцесса[138].Прициррозенезлокачественные образования печени можно дифференцировать с раннейстадией ГЦР при помощи УЗИ с внутривенном контрастирование [136].Стратегия УЗИ в диагностике ХЦР зависит от типа ХЦР. Для уточнения диагнозаХЦР УЗИ брюшной полости можно дополнить, эндоскопическим УЗИ, магнитнорезонанснойхолангиопанкреатографией(МРХПГ),магнитно-резонанснойхолангиографией [27].Использование МРХПГ при диагностике ХЦР позволяет получитькачественное изображение паренхиматозных изменений печени, визуализироватьсосудистыеструктуры,желчноедеревоипричиныегоокклюзии.Чувствительность МРХПГ при выявлении стриктур составляет 93,3%, аспецифичность МРХПГ - 98,5% [1].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
