Диссертация (1173280), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При прицельном рассмотрении выяснилось, что в группе сбаллонной окклюзией отмечалось снижение содержания остаточного азота80на 18,1 % по сравнениюпервоначальным уровнем креатинина. Вконтрольной группе, отмечено повышение на 21,94 % (p = 0,034).Средняя разность минутного диуреза между оперированной и здоровойпочками в группе с частичной ишемией не превышала 5,55 %.
Контрольнаягруппа с тотальной ишемией показала более значимые цифры расхожденияпоказателей минутного диуреза между обеими почками: до 86,48 % к исходу1 суток послеоперационного периода, и 70,78 % в своем среднем значении(рисунок 28).1009080706050403020100основная группаконтрольная группаРисунок 28. Средняя разность (%) минутного диуреза в обеих группахРазность креатинина мочи между оперированной почкой и здоровой восновной группе с баллонной окклюзией выросла с 10,62 до 12,62 % а вконтрольной группе — с 5,84 до 26,73% (p = 0,027).Значительное расхождение минутного диуреза между почками вгруппестотальнойфункциональныхишемиейнарушенияхсвидетельствуетоперированнойопочкивыраженныхвраннемпослеоперационном периоде.
Безусловно, снижение обьема продуцируемоймочиприводиткзакономерномуснижениюскоростиклубочковойфильтрации тотально ишемизированной почки. Средняя разность скорости81клубочковой фильтрации между резецированной и здоровой почкамипредставлена на рисунке 29.1009080706050403020100основная группаконтрольная группаРисунок 29. Разность СКФ (%) в группах больныхСредняя разность СКФ в группе с временной баллонной окклюзиейизменилась от 4,41 % в дооперационном исследовании,до 27,88 % вмаксимальном своем значении, что в среднем составило 18,7 % (p = 0,026).
Вконтрольной группе пациентов амплитуда разности скорости клубочковойфильтрациимеждуоперированнойиинтактнойпочкойвраннемпослеоперационном периоде оказалась более значимой: от 29,47 % наканунеоперации до 87,18 % в максимальном отклонении, что в среднем значениисоставило 58,32%.Такимобразом,присуперселективнойбаллоннойокклюзиисегментарной почечной артерии в раннем послеоперационном периодеотмечено статистически достоверное снижение СКФ резецированной почки в1,02 раза, и снижение СКФ в 1,92 раза — после резекции почки с тотальнымпережатием сосудов почки (p = 0,021).
Наравне с этим имелоськомпенсаторноеповышениескоростиклубочковойфильтрацииконтралатеральной почки в 1,15 раза у больных в группе с баллонной82окклюзией и повышение СКФ в 1,66 раза — при кратковременной полнойишемии органа.К исходу раннего послеоперационного периода на 7-е суткинаблюденияотмечаетсяполноевосстановлениефункциональнойспособности почек в обеих группах и даже гиперфункция на 68,6% восновной и на 51,1% в контрольной группе, что характерно для фазывосстановленияостройпостишемическойнедостаточностипочечнойпаренхимы.Полученныерезультатыраннегопослеоперационногопериодапоказали, что скорость клубочковой фильтрации почки, подвергшейсярезекции с суперселективной окклюзией сегментарной почечной артериипочти не снижается в сравнении с дооперационными показателями(изменения в 1,02 раза), в то время как при тотальной кратковременнойишемии, обусловленной пережатием сосудов почки, отмечено двукратноеснижение клубочковой фильтрации (в 1,92 раза) без выраженногоповышения уровня сывороточного азота в обеих исследуемых группах, исопровождается незначительным повышением (в 1,15 раза) СКФ здоровойпочки в группе с баллонной окклюзией почечной артерии и более чем вполторараза(в1,66раз)повышениемклубочковойфильтрациинеоперированной почки в группе контроля.
Полученные в ходе исследованияколичественныевыраженныхпоказателинарушенийлапароскопическойнагляднодемонстрируютфункциональногорезекциипочкиссостояниясуперселективнойотсутствиепочекприбаллоннойокклюзией сегментарной почечной артерии по сравнению с функциональнымсостоянием почки после парциальной нефрэктомии с тотальной ишемией enblock.83ГЛАВА 5.
БЕЗОПАСНОСТЬ СУПЕРСЕЛЕКТИВНОЙБАЛЛОННОЙ ОККЛЮЗИИ5.1 Материалы и методы оценки безопасности метода баллоннойокклюзииВ качестве модели для исследования отрицательных последствийтрансартериальной суперселективной баллонной окклюзии на стенкидолевых и сегментарных сосудов почки, а также на ее паренхиму,использовались препараты почек, удаленных по поводу почечно-клеточногорака с предварительной окклюзией сегментарных сосудов удаляемого органа.Впроспективноеисследованиебыливключенырезультатыпатологоанатомических исследований препаратов почек у 5 больных сзлокачественныминовообразованиями,которымбылавыполненарадикальная нефрэктомия.Данную группу больных составили 3 женщины и 2 мужчин, среднийвозраст которых составил 61,4 года (от 47 лет до 67 лет). Локализацияобразований: слева – у 3 пациентов, справа – у 2 больных, верхний сегмент 2 больных, средний – также 2 и 1 – с локализацией в нижнем сегменте почки.Всем пациентам выполнены исследования: УЗИ почек, МСКТ органовбрюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усиленем,динамическаяреносцинтиграфияиобщеклиническиелабораторныеисследования.
У 3 больных диагностирована стадия T1N0M0 с центральнымрасположением опухоли, у 2 больных стадия T3N0M0 с инвазиейобразования в паранефральную клетчатку без прорастания фасции Герота.Размеры опухоли по результатам МСКТ составили в среднем 4,8 см (от 3,5до 6,7 см). По данным реносцинтиграфии ни у одного больного не былокритического снижения функции контралатеральной почки.Окклюзия сегментарной почечной артерии коронарным баллономпроводиласьнепосредственнопередрадикальнойнефрэктомиейпо84вышеописанномуметоду.Послевыполненияселективнойпочечнойангиографии в сегментарную артерию почки устанавливался коронарныйбаллон соответствующего диаметра (2,5–3,5 мм), далее раздувался поддавлением 8-14 атмосфер до прекращения кровотока в паренхиме, после чегоприступали к основному этапу операции. Прекращение окклюзии почечнойартериинаступалоприпересечениипочечнойножкивместесрасположенным в артерии катетером баллона в момент нефрэктомии.
Послеудаления органа, препарат почки вместе с окклюзирующим баллоном вдолевой артерии, отправлялся на патологоанатомическое исследование.Время ишемии окклюзированного сегмента почки составило 145 мин (от 100до 170 мин). Для микроскопии использовался микроскоп Zeiss Axio Lab A1 сувеличением 5 х 0,12 и 10 х 0,25, для фотофиксации микропрепаратовприменялась камера микроскопа Axio Cam ER c5s.
Окраска препаратовпроизводилась гематоксилин-эозином по стандартной методике.Напатологоанатомическомисследованииоценивалимакро-имикроскопическое строение окклюзированной артерии, перивазальныеизменения.5.2 Результаты патологоанатомического исследования артерийпочкиНи в одном случае оперированных больных не было перфорациистенки сосуда на всем ее протяжении, что обусловлено высокойатравматичностью используемых коронарных баллонов (рисунок 30).Рисунок 30. Коронарный баллон-катетер в почечной артерии85Также не было ни одного случая пункционных осложнений. Больныеникакогосубьективногодискомфортавовремяипослерентгенхирургической процедуры не испытывали, показатели гемодинамикиоставались стабильными на протяжении всего времени манипуляции.Катетерокклюзирующегобаллонаспроводникомсвободнорасполагался в просвете почечной артерии и без усилий извлекался наружу.Каких-либо макроскопических изменений кровеносного русла почки незамечено ни в одном случае.
Место локализации окклюзирующего баллонаопределялось по данным рентгенологического контроля, так как послесдувания баллона, последний легко выпадал из просвета почечной артерии(рисунок 31).Рисунок 31. Макропрепарат ветви почечной артерии с проводником исдутым баллономПо результатам патологоанатомического исследования в 4 препаратахпочки был выявлен светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака и в 1случае – недифференцированный рак почки без признаков инвазии запределы фиброзной капсулы почки (рисунок 32).86.Рисунок 32.
Макропрепарат почки с опухолью.При детальном рассмотрении перивазально, в месте локализацииокклюзирующего баллона имелась незначительных размеров (от 2 до 5 мм)гематома, обусловленная растяжением и разрывом вазо-вазальных сосудовсегментарной почечной артерии (рисунок 33).Рисунок 33. Эмболизированная артерия с прилежащей почечной ижировой тканью с мелкоочаговыми кровоизлияниями (макропрепарат).87Повреждения паренхимы почек не отмечено. Также не выявлено ниодного повреждения сосудистой стенки почечной артерии и ее ветвей. Намикроскопическом исследовании поперечного среза почечных артерий,подвергшихся баллонной окклюзии обнаружено, что стенки артерий всехпрепаратовнеимеютатеросклеротическиеповреждений,измененияуразличнойчастибольныхстепениимеютсявыраженностисфиброзом интимы, гипертрофией и рассеянным склерозом мышечного слоя.В прилежащей жировой клетчатке выявлены незначительные очагикровоизлияния,обусловленныеперерастяжениемсамогососудаиповреждением «vasavasorum» (рисунок 34).Рисунок 34.
Поперечный срез почечной артерии – поврежденийсосудистойстенкиатеросклеротическиенеобнаружено,изменения,вимеютсяприлежащейнезначительныежировойклетчаткеобнаружены очаги кровоизлияния. Окраска гематоксилином и эозином.Увеличение 5 х 0,12Гистологическое исследование мозгового слоя паренхимы показало,что эпителий проксимальных канальцев с утратой щеточной каймы иявлениями белковой дистрофии. В просвете канальцев имеются обрывки88десквамированного эпителия, характерные для ишемического повреждения(рисунок 35).Рисунок 35. Эпителий проксимальных канальцев с утратой щеточнойкаймы и обрывками десквамированного эпителия. Окраска гематоксилином иэозином.
Увеличение 10 х 0,25.Для сравнения приведено строение сосудистой стенки коронарнойартерии (рисунок 36), имеющей сходное строение с сегментарной почечнойартерией: соотношение толщиныэндотелия и мышечного слоя в обоихсосудах примерно одинаковое, что позволяет считать процедуру баллоннойокклюзии почечной артерии такой же безопасной, как и коронарныетранслюминальные вмешательства.Рисунок 36.
Поперечный срез коронарной артерии. Окраскагематоксилином и эозином. Увеличение 5 х 0,12.89Таким образом, выполненное исследование наглядно демонстрируетотсутствие значимых повреждений стенок интраорганных сосудов почки иперивазальных тканей паренхимы при выполнении трансартериальнойвременной суперселективной баллонной окклюзии почечной артериикоронарнымибаллонамидлядостижениянеобходимого для выполнения резекции почки.временногогемостаза,90ЗАКЛЮЧЕНИЕОбщемироваятенденцияактивногоонкопоиска,обусловленнаятехнологическим скачком в диагностическом арсенале вывела на первыйплан доктрину раннего выявления злокачественных новообразованийразличных локализаций. Ранняя диагностика, в хирургическом аспекте, это,прежде всего, возможность выполнения радикального оперативного леченияс максимальным сохранением функционального состояния оперируемогооргана.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
