Диссертация (1173280), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В свою очередь, технологический прорыв в методах малоинвазивной,щадящей, малотравматичной хирургии диктует потребность в развитиисовершенно новых подходов к оперативной тактике, зачастую находящихсяна стыке нескольких смежных медицинских технологий. Наравне с этим,ранняя диагностика и выявляемость дает все более расширяющееся вколичественном плане поле для хирургической деятельности – чем большедиагностируется больных на ранних стадиях опухолей, тем большепотребность в оперативном лечении, и чем больше больных именно нараннихстадиях–тембольшепотребностьвфункционально-ориентированной, органосохраняющей хирургии. В погоне за доступностьюи функциональностью оперативных методов лечения, нельзя упускать извиду и радикальность хирургического лечения злокачественных опухолей.Существующие на данный момент методы оперативного леченияопухолей почек не лишены привлекательности, но не во всех прослеживаетсясоблюдение всех трех критериев современной хирургии опухолей почек:доступности, приравненной к технической простоте оперативного пособия,функциональности,направленнойнамаксимальнуюфункциональнуюсохранность оперируемого органа и радикальности, поскольку речь идет озлокачественнойприродеоперируемыхобразований.Так,например,существующая методика резекции почки с тотальным пережатием сосудовпочки проста и доступна в исполнении, радикальна, но функциональноесостояние почки после операции изменяется не в лучшую сторону.91Предлагаемая методика выделения и пережатия сегментарных ветвейпочечной артерии при всей ее функциональности и радикальности, оченьсложна в техническом плане и не имеет широкого распространения.
Такжепредлагаемая методика резекции без пережатия кровотока с управляемойгипотонией кроме того, что небезопасна с точки зрения функции витальныхорганов, радикальность такой операции может быть поставлена подсомнение ввиду недостаточного контроля за краем резекции в условиях хотьи неактивного, но продолжающегося паренхиматозного кровотечения.Методика постоянной эмболизации сегментарных ветвей почечной артерииокллюзирующими агентами (микроспирали, микросферы) с последующейрезекцией образования, чревата ишемическими нарушениями большего, чемтребуется участка паренхимы почки.Предложенная методика лапароскопической резекции опухолей почкис суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артериинаиболееполносоответствуетвсемтремкритериямхирургииновообразований почек. Разделенный на 2 этапа, каждый из которых непредставляет больших технических трудностей, новый способ становитсядоступным для широкого круга лапароскопических урологов, работающих втесной связке с рентген-хирургами.
Отсутствие необходимости в трудоемкомипотенциальноопасномвыделениисосудистойножкипочкидляпоследующего пережатия почечной артерии или ее ветвей позволяетсущественно сократить время оперативного вмешательства, а такжеуменьшает патологическое воздействие хиругической манипуляции на самупочку, не нарушая лимфоотток и нервную регуляцию.
Выполнениеселективной почечной ангиографии для баллонной окклюзии предоставляетоперирующему хирургу дополнительную информацию о локализацииновообразования, ее кровоснабжении, о сосудистой архитектонике почки.Надежность баллонной окклюзии проверяется во время самой манипуляции,таким образом достигается надежный временный гемостаз, необходимый длякачественной и максимально контролируемой резекции почки.92Сравнительная оценка функциональной способности оперированнойпочки при ее резекции разными способами показала, что снижение скоростиклубочковой фильтрации отдельно взятой резецированной по предлагаемойметодике почки по сравнению со здоровой почкой отмечалось в 1,02 раза, апри резекции почки с пережатием почечной ножки en-block – снижение в1,92раза.Приведенныецифрыпоказываютфункциональнуюсостоятельность лапароскопической резекции с суперселективной баллоннойокклюзиейсегментарной почечной артерии,нулевая ишемия предлагаемойметодики обеспечивает минимальные функциональные потери почечнойпаренхимы при резекции образования почки.Патологоанатомическоеисследованиепочек,подвергшихсясуперселективной баллонной окклюзи было направлено на выявлениеизменений со сторонысосудов почек и периваскулярных тканей.Имеющиеся необширные гематомы вокруг артерий явились следствиемрастяжения и разрыва vasavasorum, не приводящие к каким-либо значимымморфо-функциональным нарушениям.
Гистологическое исследование срезовстенокинтрапаренхиматозныхартерийпочкипоказалоотсутствиевыраженных изменений в месте локализации эмболизирующего баллона.Выполненное исследование предлагаемого метода лапароскопическойрезекции образований почек с временной суперселективной баллоннойокклюзией сегментарной почечной артерии доказывает его широкуюприменимость, связанную с простотой использования, функциональнуюориентированность, обусловленную нулевой ишемией паренхимы почки вовремя оперативного пособия и морфологическую сосудистую безопасностьиспользования коронарных баллонов для временного баллонного гемостаза,достаточного для обеспечения полноценного контроля за хирургическимкраем резекции.93ВЫВОДЫ1.В настоящее время не существует широко распространенногометода щадящей органосохраняющей операции при опухолях почек,позволяющего максимально сохранить функциональность оперируемогооргана с минимальной травматизацией и доступного для массовогоприменения.2.Способлапароскопическойрезекциипочкисвременнойсуперселективной окклюзией сегментарной почечной артерии позволяетвыполнить радикальное иссечение образования почки с минимальнойтравматизцией как для всего организма, благодаря своей малоинвазивности,так и для оперируемого органа, вследствии отсутствия необходимости ввыделении всей почки и ее сосудистой ножки.3.
Предлагаемый метод суперселективной баллонной окклюзиисегментарной артерии почки предоставляет возможность выполнениянадежного временного интраоперационного гемостаза для полноценнойрезекции образования почки с отличным контролем края резекции дляэкономного, и, вместе с тем, радикального оперативного приема.4.Функциональноелапароскопическойсостояниерезекциипочкиоперированногосвременнойорганапослесуперселективнойокклюзией сегментарной почечной артерии сохраняется неизменным напротяжении всего времени операции и в раннем послеоперационном периоде,что подтверждает исключительную функциональную ориентированностьпредлагаемого метода.5.Временная баллонная окклюзия сегментарных ветвей почечнойартерии коронарным баллонном не вызывает значимых повреждений стеноксосудов и периваскулярных тканей ввиду схожести строения почечныхартерий и коронарных сосудов.94ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Хирургическоелечениеновообразованийпочекдолжноиметьфункционально-ориентированный характер, направленный на удалениепатологического очага с наименьшей потерей функции почки.2. Лапароскопическая резекция опухолей почки с предварительнойвременной суперселективной баллонной окклюзией сегментарнойпочечнойартерии–современный,малотравматичныйиорганосохраняющий метод хирургического лечения образований почкииможетбытьпредложендляширокогоиспользованиявмногопрофильной клинике.3. Показаниямиобразованийдлявыполненияпочкислапароскопическойсуперселективнойбаллоннойрезекцииокклюзиейсегментарной почечной артерии являются доброкачественные излокачественныеновообразованияпочечнойпаренхимы,снефрометрическим индексом по шкалам морфо-метрических системR.E.N.A.L.
и PADUA не более 6,0.4. При злокачественной природе новообразования почки, показанием длявыполнения лапароскопической резекции с обратимой баллоннойишемией почечного сегмента является стадия T1а N0 M0.5. Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллоннойокклюзией сегментарной почечной артерии является методом выборапри хирургическом лечении образований единственной почки, а такжедля хиругического лечения образований почек со сниженнымфункциональным потенциалом.6. Методиканепрерывногораздельногокатетеризационногонефромониторинга может быть предложена для своевременной оценкифункционального состояния почки в режиме реального времени.95ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫРазработаннаяметодикалапароскопическойрезекциипочкиссуперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артериибезусловно требует дальнейшего изучения в отношении применимостиданного способа к образованиям почки центральной локализации, привыполнении резекций почки с высоким нефрометрическим индексом.
Кромеэтого, возможно дальнейшее усовершенствование и оптимизация методатранслюминальной баллонной окклюзии сегментарной почечной артерии.Представляетопределенныйрезецированногоорганавинтересотдаленномфункциональноепослеоперационномсостояниепериоде.Заслуживает пристального внимания и углубленного изучения такжеметодика раздельного катетеризационного нефромониторинга для оценкифункционального состояния раздельных почек в режиме реального времени.Таким образом, разработанный и внедренный в практику способлапароскопическойрезекциипочкиссуперселективнойбаллоннойокклюзией сегментарной почечной артерии открывает новые возможностидля эндоваскулярного, интраоперационного и обратимого гемостаза длявыполненияорганосохраняющих,функционально-ориентированныхирадикальных операций по удалению патологических новообразованийразличных органов.96СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
