Диссертация (1173280), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Эмболизация артерии круглым баллоном. Контрольнаяангиография.В тех случаях, когда имеется необходимость в окклюзии 2сегментарных артерий, устанавливают 2 независимых баллона. Локализациябаллоноввпросветеартерииконтролируетсярентгенконтрастнымимаркерами, нанесенными на концах продолговатого баллона или в серединешаровидного.После точной локализации эмболизирующих баллонов в выбранном иизмеренном участке сегментарной артерии, приступают к процедуреокклюзиипутемдостаточногодляраздуванияобтурации.баллоновДлядоэтогонеобходимогонасосомсразмера,манометром,подключенным к разьему баллона нагнетают контрастное вещество в баллон54до уровня давления, соответствующего необходимому диаметру артерии.При этом баллон раздувается, плотно перекрывая просвет артерии.
Взависимостиотразмеровокклюзируемойартерииитехническиххарактеристик баллон-катетера, создаваемое давление может варьироватьсяот 8 до 20 атмосфер. Заполнение контрастным веществом баллона и егорасширение четко контролируется под рентгеноскопическим контролем, чтопозволяет избежать дислокации баллона. Контрольная селективная почечнаяангиография позволяет с высокой точностью оценить качество окклюзии,определить объем паренхимы, подвергшейся ишемии.
При необходимости, втом случае, если окклюзия недостаточная, можно добавить давление вбаллоне в пределах паспортных значений для достижения прекращениякровотока в оперируемом сегменте.Все рентгенхирургические процедуры 15 больным выполнялись черезбедренный доступ, под местной анестезией 0,5% р-ром Новокаина кожи вобластипункции.ощущенийнеПациентыкаких-либонеприятныхиспытывали.Показателимониторингасубъективныхоксигенациипериферической крови, артериального давления и электрокардиографическойкривой были в пределах нормы. Время процедуры снизилось по мереосвоения методики с 65 до 30 минут в среднем.
В целях профилактикитромбоэмболическихосложнений,наканунеоперацииназначалинизкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин).Из15пациентовподвергшихсярезекциипочкисокклюзиейсегментарной почечной артерии, сложное кровоснабжение участкапаренхимы выявлено у 3 больных: 1 с верхнесегментарной локализацией и 2– с опухолью нижнего сегмента почки за счет передних и задних ветвейсоответствующего сосуда.
Окклюзия их не представляла существенныхтехнических трудностей. До размера 2,5 мм раздули 7 баллонов у 5пациентов, 3,0 мм – 8 баллон-катетеров у 7 больных, 3,5 мм в диаметре – у 3человек. Нагнетаемое давление колебалось от 8 до 20 атмосфер (таблица 5).55Таблица 5. Давление в окклюзирующем баллонеДавлениеКол-во больных8 атм12 атм14 атм16 атм20 атм24531Рентгенхирургическую манипуляцию завершали фиксацией наружногоотрезка баллон-катетера к поверхности бедра и голени и закреплениемклапана катетера к тыльной поверхности стопы лейкопластырем воизбежании смещения баллон-катетера.Послеокончаниярентгенхирургическойманипуляции,сразуприступают к лапароскопической резекции образования почки.3.3 Лапароскопическая резекция образования почкиБольного, доставленного в эндовидеохирургическую операционную сустановленным окклюзирующим баллон-катетером с предосторожностямиукладываютнаоперационныйстолдляизбежаниясмещенияокклюзирующего баллона.
Выполняют стандартный эндотрахеальный наркозс миорелаксацией для лапароскопических операций. Больного укладываютна бок, контралатеральный стороне поражения. В параумбиликальнойобласти выше пупка, параректально устанавливают 10-мм троакар дляоптики, в подреберье и в подвздошье устанавливают 2 стандартных 5-мм, и 110-мм троакар в процессе операции для клип-аппликатора (рисунок 10).Рисунок 10.
Установка троакаров для лапароскпической резекциилевой почки56Использование вида электрохирургической аппаратуры не имеетрешающегозначения:монополярнаяэлектрохирургия,биполярная,ультразвуковой скальпель и прочее. Набор инструментов и аппаратуры длявыполнения лапароскопического этапа стандратный и должен обязательновключать в себя: электроотсос с функцией ирригации, иглодержатель,диссекторы или захватывающие зажимы, ножницы. Желательно иметь вналичииклипаппликатордляналоженияметаллическихилибиодеградируемых клипс для ускорения этапа ушивания раны почки.После ревизии брюшной полости на момент наличия различныхпатологических процессов спаечно-рубцового характера, препятствующихвыполнению оперативного пособия, приступают к выполнению стандартноготрансперитонеального доступа путем рассечения брюшины вдоль линииТольдта.Мобилизованнуютолстуюкишкусмещаютмедиальнонапротяжении участка, необходимого для доступа к интересующему сегментупочки.
Вскрывают фасцию Герота непосредственно над образованием припереднем или латеральном ее расположении. При локализации образованияна задней поверхности, осуществляют подход к задней поверхности почки.Обнажают из прилежащей паранефральной клетчатки поверхность почки свыбухающим над ней образованием. Оценивают качество и обьемишемизированной паренхимы, намечают границы резекции почки (рисунок11).Рисунок11. Нижний ишемизированный сегмент почки с опухолью57Основным отличием данного этапа является отсутствие необходимостив трудоемком и кропотливом выделении и мобилизации сосудов почки.Исключается угроза ранения сосудов в воротах почки, знание архитектоникипитающих почку артерий и вен а также расположения лоханки имочеточника позволяет легко и свободно ориентироваться в паранефральномпространстве, не допуская возможного ранения важных структур.
Кромеэтого, отсутствие необходимости в манипуляциях в воротах почки, сохраняетпути лимфооттока и нервные проводящие пути, что положительносказывается на функции оперированного органа в послеоперационномпериоде.После выделения поверхности почки, необходимой для выполнениярезекции почки, приступают к основному этапу операции (рисунок 12).Рисунок 12. Резекция образования почкиНожницами, отступя на 5 мм от края образования выполняют резекциюв пределах здоровой ткани. Имеющееся при этом незначительное венозноекровотечение устраняют аспирацией электроотсосом. Открывающаяся впроцессе резекции образования раневая поверхность почки, отчетливовизуально контролируется на момент наличия опухолевого роста ивозможного ранения стенок чашечно-лоханочной системы.
Четко виднызияющие крупные сосуды паренхимы почки, требующие дополнительного58ушивания. В случае ранения стенок чашечек, выполняется их ушиваниенепрерывным швом на атравматической игле. После резекции образования,препарат помещается в предварительно заведенный в брюшную полостьэндоконтейнер любого типа. Использование скошенной 30-ти градуснойоптики позволяет четко контролировать процесс резекции с разных позицийобзора. При пересечении артерии, в просвете которой находится проводник,происходит также пересечение проводника, как правило, это не представляеткаких-либо затруднений – мягкий, гибкий конец проводника пересекаетсявместе с сегментарной артерией совершенно незаметно для хируга.На края паренхиматозной раны, отступя на 5 мм от края,накладываются стягивающие почечную паренхиму Z- и П-образные швы.Дляускоренияэтогоэтапаиспользуетсяфиксациялигатурыбиодеградируемыми или металлическими клипсами, обладающими кромефиксирующегоэффекта,такжеидополнительнымкомпрессионнымгемостатическим действием на паренхиму почки.
Используются нититолщиной 2/0 – 3/0, на атравматической игле длиной 22 – 27 мм с немноговыпрямленной кривизной для прохождения через 10-мм троакар. Как толькозатянут последний шов, немедленно сдувают окклюзирующий баллон,запуская кровоток в паренхиму почки (рисунок 13).Рисунок 13. Ушивание раны почки, запуск кровотока.59После этой процедуры визуально оценивают качество гемостаза, имеетли место активное кровотечение из раны паренхимы почки.
При наличиитакового, дополнительно прошивают кровоточащий участок паренхимыузловыми швами. Оценивают качество кровонаполнения ишемизированногосегмента почки, пальпаторно определяют плотность тургора паренхимы. Придостижении адекватного гемостаза, восстановления кровоснабжения почки,срезают лигатуры, удаляют препарат и инструменты. Операцию завершаютдренированием паранефрального пространства страховочным силиконовымдренажом, подведенным к месту резекции почки.
Восстанавливаютцелостность фасции Герота и брюшины, проводят экссуффляцию газа иудаление троакаров. После завершения операции удаляют окклюзирующийбаллон-катетер, проводниковый катетер, струну-проводник и установленныйв бедренной артерии гайд-катетер. На место пункции бедренной артериинакладыват давящую повязку на 24 часа или ушивают пункционноеотверстие сосудистым обтуратором Angio-SealтмVIP.Во всех 15 случаях лапароскопической резекции с суперселективнойбаллоннойокклюзиейкровотеченияизпочечнойраныартериипаренхимы,неполученопрепятствующегоактивноговыполнениюполноценной контролируемой резекции почки. Ни в одном случае непришлось прибегать к дополнительным методам интраоперационногогемостаза.Выполненноеувсехбольныхэкспресс-гистологическоеисследование края резекции показало отсутствие роста опухоли в краерезецированной опухоли.
Обьем кровопотери составил, в среднем, 50 мл, иколебался от 10 до 75 мл. Ни в одном случае не было вскрытия чашечнолоханочной системы, и не требовалось дополнительно ушивать ранупаренхимыпочкипослевосстановлениякровотока.Длительностьлапароскопической операции сократилась по мере освоения методики с 150мин до 60 мин.
Средняя длительность сегментарной ишемии почки составила112,5 мин (от 90 до 150 мин), что было обусловлено разделением этапов60рентгенхирургической эмболизации и лапароскопической резекции почкиразными операционными.Следует отметить, что выполнение всей процедуры баллоннойокклюзии предпочтительнее выполнять в условиях гибридной рентгеноперационной, и раздувать баллон непосредственно перед этапом резекциипочки. Отсутствие гибридной рентген-операционной закономерно удлиняетвремя ишемии почечной паренхимы. Для сокращения этого факторарентгенхирургическая манипуляция у 3 больных была разделена на 2 этапа: вначале в условиях рентген-операционной выполнение селективной почечнойангиграфии, подбор и установка окклюзирующего баллона, затем перевод вэндовидеохирургическуюоперационную,гдевыполняетсялапароскопический этап.После подготовки почки к резекции (установка троакаров, доступ кпочке,еевыделение)преобразователяпод(С-дуга)контролемвыполняетсяэлектронно-оптическогоконтрольлокализацииокклюзирующего баллона.
Раздувание баллона для достижения надежногоинтраоперационного гемостаза также выполняется под рентгеноскопическимконтролем, а также под визуальным эндовидеоконтролем за состояниемпаренхимы оперируемой почки. Сразу же после прекращения кровотока ввыбранном сегменте почки приступают к резекции почки с последующимпрошиванием раны гемостатическим швом.Таким образом удалось сократить время тепловой ишемии сегментапочки до 12 - 22 минут, необходимых для полноценной резекции почки иушивания раны паренхимы. Единственным недостатком такого подхода крезекции почки с интраоперационной окклюзией явился один случайдислокациинераздутогобаллонавпочечнойартериивпериодтранспортировки больного из рентген-операционной в эндохирургическуюоперационную. Ретроспективный анализ произошедшей неудачи выявилпричину дислокации: поперечное смещение конца проводникового катетерав просвете аорты привело к тому, что за собой он вытянул нефиксированный61конец баллон-катетера.
Фиксация проводникового катетера в интродьюсереисключает возможность смещения катетера по оси аорты, но не предохраняетот боковых смещений в просвете магистрального сосуда, которых достаточнодля того, чтобы кончик катетера, введенного в устье почечной артерии,покинул место своей локализации и следом вытащил тонкий баллон-катетер,не обладающий достаточной жесткостью. Данное предположение былоподтверждено использованием проводникового катетера с обратно загнутымклювом (рисунок 14), заводящимся достаточно глубоко в просвет почечнойартериии обладающим достаточной длиной клюва и запасом жесткости дляпредотвращения дислокации баллон-катетера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
