Диссертация (1173280), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Simone и соавт. сообщили осреднесрочных результатах 110 [145], а затем у 210 последовательных36пациентов с умеренной нефрометрической оценкой из того же центра [146].В этой большой серии с длинным последующим наблюдением авторысообщили о пренебрежимо малой частоте осложнений, связанных спроцедурой,подчеркиваяпреимуществазначительногосокращенияинтраоперационной кровопотери, благодаря прямому подходу к почечнойопухоли без необходимости выделения почечных сосудов.1.6 ЗаключениеВпредставленномобзорераскрываютсяосновныеположениясовременного состояния дел на фронте нефронсберегающей хирургии,функциональныерезультатырезекцийэндоваскулярныхвмешательств.почки,Несмотрянааспектыбезопасностинесомненныеуспехи,имеющиеся на настоящий момент методы органосохраняющих операций поповоду новообразований почки не лишены определенных недостатков:- ишемические нарушения почки при полном пережатии сосудов для еерезекции;- возрастные и преморбидные ограничения больных для проведениярезекции почки в условиях гипотензивной анестезии сужают показания коперации;- техническая трудность микродиссекциипитающих опухольсегментарных сосудов для последующей ее резекции ограничивает ееширокоераспространениевусловияхпостоянноувеличивающейсяпотребности в органосохраняющих операциях;- беззажимный метод резекции ухудшает контроль за качествомрезекции, повышая риск положительного хирургического края;- использование гемостатического паренхиматозного зажима возможнолишь при определенных локализациях образований, что ограничивает егоприменение;- постоянная суперселективная эмболизация сегментарных ветвейпочечной артерии чревата ишемическими нарушениями большего обьемапаренхимы, чем требуется для экономного удаления опухоли, кроме этого,37превентивнаядолгосрочнаяишемизацияопухолизапускаетраковыйангиогенез, повышающий риск рецидивирования.Что касается сохранения фильтрационной способности почек, то вдоступной литературе крайне скудно освещены вопросы функциональногосостоянияотдельнопослеоперационномгиперфункциявзятойпочкипериоде,вконтралатеральногодепрессию оперированной почки.послетотеемомент,органарезекциикогданивелируетвраннемкомпенсаторнаяэкскреторную38ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика клинического материала и дизайнисследованияРабота выполнена на базе кафедре факультетской хирургии, урологии,онкологии и отоларингологии медицинского института федеральногогосударственного автономного образовательного учреждения высшегообразования "Северо-Восточный федеральный университет имени М.К.Аммосова"и урологического отделения ГАУ Республики Саха (Якутия)«Республиканская больница №1 – Национальный Центр Медицины»(генеральный директор – Лугинов Н.В.) в дизайне открытого проспективногоисследованиясиспользованиемклинических,лабораторных,инструментальных, аналитических и статистических методов.
За период с2015 по 2019 годы в отделении наблюдались и лечились 260 больных сдиагнозом злокачественное новообразование почечной паренхимы. Из нихмужчин 122, женщин 104, средний возраст пациентов 57,7 лет. Локализацияобразований: слева 134, справа 126. Из них 47 больным выполнена операциялапароскопическаярезекцияпочкиссуперселективнойбаллоннойоккдюзией сегментарной почечнй артерии.
В проспективное исследованиеиз них включены 30 пациентов с образованиями почек, подвергшиесяхирургическому лечению в период с 2015 по 2019 годы и давшие письменноеинформированное согласие на выполнение исследовательской работы.Дизайн исследования построен на основе разработки и внедренияметода лапароскопической резекции образований почечной паренхимы спредварительной суперселективной баллонной окклюзией сегментарныхветвейпочечнойартериикоронарнымибаллонамисцельюинтраоперационного гемостаза, оценке ее эффективности на примересравнения функционального состояния оперированного по предлагаемой39методике органа с функциональными результатами почек, резецированных сиспользованиемтотальногопережатиясосудистойножки,атакжепатогистологической оценке безопасности эндоваскулярных вмешательствна интрапаренхиматозных сосудах почки при транслюминальной баллоннойэмболизации.Критериями включения в исследование были:- стадииT1а, T1bN0 M0 для выполнения органосохраняющей операции- показатель нефрометрических шкал R.E.N.A.L и PADUA не более 6для выполнения органосохраняющей операции- стадия T3 N0 M0 с инвазией образования в паранефральнуюклетчатку без прорастания фасции Герота для выполнения органоуносящейоперации- односторонняя локализация опухолиКритерии исключения в исследовательскую работу:- индекс нефрометрических шкал R.E.N.A.L и PADUA более 7 длявыполнения лапароскопической резекции почки- наличие признаков снижения выделительной функции почек- декомпенсированные поражения других органов и систем- наличие в анамнезе обширных лапаротомных вмешательств, непозволяющих выполнить лапароскопическую операцию- наличие врожденных пороков развития почек и мочеточниковИз 30 пациентов с образованиями почек 15 больным (50%) выполненалапароскопическаярезекцияпочкиссуперселективнойбаллоннойокклюзией сегментарной почечной артерии – основная группа, 10 больным(33,3%) выполнена резекция почки с тотальным пережатием почечной ножкиen-block– контрольная группа и 5 (16,6%) пациентам – гистологическаягруппа, выполнена органоуносящая операция по поводу ПКР стадии T3 N0M0.
Женщин во всех исследуемых группах было всего 21 человек, мужчинбыло 9. Возраст пациентов находился в пределах от 29 до 72 лет, что всреднем составило 57,4 года. Правосторонняя локализация опухоли40зафиксирована в 12 случаях, слева – у 18 больных. Размеры опухолинаходились в интервале от 9 мм до 67 мм, в среднем значении – 30 мм.При детальном рассмотрении, в разрезе по группам операцийвыявляется следующая картина (таблица1): в группе лапароскопическойрезекции с суперселективной окклюзией сегментарной артерии почки(основная группа) из 15 больных женщин было 11, мужчин 4, возрастом от29 до 72 лет, в среднем – 54,5 лет, с правосторонним поражением в 6 случаяхи слева – в 9 случаях, в верхнем сегменте почки – 3 опухоли, в среднемсегменте – 4, и в нижней части почки – у 8 больных. Размерыобразованийпочки по данным МСКТ были от 9 до 38 мм, что в среднемсоставило 22 мм, по нефрометрической шкале R.E.N.A.L.
5,1 баллов.Группу с резекцией опухоли почки после полного пережатия почечныхсосудов (контрольная группа) составили 7 женщин и 3 мужчин, возрастом от36 до 70 лет, в среднем 57,3 года. Опухоли в этой группе локализовалисьсправа – у 4, слева – у 6 больных. В верхнем сегменте почки обнаружены 4образования, в средней части – 4, и в нижнем сегменте – у 2 больных,размерами от 10 до 41 мм, согласно шкале R.E.N.A.L. 6,1 баллов.Гистологическую группу исследуемых больных составили 5 пациентов,которым выполнены тотальные нефрэктомии по поводу ПКР стадии T3aN0M0 с прорастанием опухоли в паранефральную клетчатку в пределах фасцииГерота или T1aN0 M0, но с центральным расположением опухоли, непозволяющим выполнить органосохраняющую операцию.
Из них мужскогопола было 2 пациентов, и 3 женщины. Справа опухоль выявлена в 2 случаях,слева – в 3. В верхнем и среднем сегментах почки образованиелокализовалось по 2 раза, у 1 больного – в нижнем сегменте. Размерыобразований находились в пределах от 35 до 67 мм, в среднем – 48 мм, ишкала R.E.N.A.L. в данной группе пациентов показала средний балл 8,4.41Таблица 1. Общая характеристика клинического материалаГруппаПолМуж.Жен.Ср.СторонаРазмерБаллов поДлитОбъем Койковоз-пораженияопухолишкалеопер.крово-ммR.E.N.A.L.минпотерираст,летОсновнаяПрав.Лев.-день41154,569225,16550,08,13757,346226,111015,312,72361,423488,47610,110,2группа(n = 15)Контрольнаягруппа(n = 10)Гистологическая группа(n = 5)Гистологическое заключение операционного материала распределеноследующим образом (таблица 2): в основной группе лапароскопическойрезекции с суперселективной окклюзией сегментарной почечной артерии из15 препаратов было 8 светлоклеточных вариантов ПКР, 3 – папиллярныхварианта ПКР, 3 ангиомиолипомы и 1 лимфангиома.
В контрольной групперезекции почки с пережатием сосудистой ножки: 8 светлоклеточного ракапочки, 1 папиллярного рака почки, 1 ангиомиолипома. Операции тотальнойнефрэктомии в гистологической группе были успешны в 4 случаяхсветлоклеточного варианта ПКР и в 1 случае недифференцированного ракапочки.Таблица2. Гистологическое заключение по группам больныхОсновнаяСветлоклет.Папилляр.Ангио-Лимф-Недифф.рак почкирак почкимиолипомаангиомарак почки833108110040001группаКонтрольнаягруппаГистологическаяГруппа422.2 Методы исследования больныхВсем участникам исследования было выполнено предоперационноеобследование: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, лабораторныеисследования, инструментальные методы диагностики.
Патогномоничныхжалоб больные не предьявляли, из данных анамнеза следовало, что у всехбольных опухолевидное образование выявили случайно в ходе выполненияскринингового ультразвукового исследования или в процессе исследованияпо другим органам и системам.
Для соблюдения критериев исключения висследовательский процесс, особое внимание обращали на наличие ванамнезеперенесенныхзатрудняющихобширныхвыполнениелапаротомныхлапроскопическихвмешательств,операций.Учитываянемолодой возраст больных, пристальное внимание уделяли сопутствующимзаболеваниям и степени их компенсированности. При наличии хроническихзаболеваний по другим органам и системам, пациентам проводилисоответствующую диагностику и лечение до стабилизации состояния.Лабораторные исследования содержали общеклинические анализы:общий анализ крови, анализ мочи, развернутый биохимический анализ кровисопределениемуровняостаточногоазота,коагулограмма,времядлительности кровотечения и свертывания крови.
Кроме этого выполнялианализыклиническогоминимума:RW,HBsAg,HCV.ВИЧ.Инструментальные методы диагностики подразделяли на общеклиническуючасть: ФЭГДС, ЭКГ, УЗИ сердца, консультация кардиолога и другихспециалистов по сопутствующим патологиям, и специальные методыисследования, позволяющие установить правильный диагноз и выбратьсоответствующую тактикулечения.К таким специальным методамисследования отнесли: УЗИ почек и мочевого пузыря, динамическуюреносцинтиграфию,мультиспиральнуюкомпьютернуютомографиюбрюшной полости с контрастированием, при непереносимости йодсодержащих контрастных веществ – магнитно-резонансную томографиюзабрюшинного пространства.43Порезультатамполученныхданныхспециальныхметодовисследования определяли топографическую анатомию опухолевидногообразования, архитектонику магистральных сосудов почек, функциональноесостояние пораженной и контралатеральной почки.44ГЛАВА 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
