Диссертация (1173280), страница 8
Текст из файла (страница 8)
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ССУПЕРСЕЛЕКТИВНОЙ БАЛЛОННОЙ ОККЛЮЗИЕЙСЕГМЕНТАРНОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ*3.1 Показания к лапароскопической резекции образования почки ссуперселективной окклюзией сегментарной почечной артерииНаоснованииприведенныхлитературныхданных,данныхсобственных исследований показания к лапароскопической резекции сбаллонной эмболизацией можно разделить на 2 группы:- элективные показания- абсолютные показанияЭлективные показания выявляются у абсолютного большинствапациентов,подлежащихорганосохраняющейоперацииприналичииконтралатеральной функционирующей почки.
Абсолютные показания кпарциальной нефрэктомии с суперселективной баллонной окклюзиейустанавливаются при единственной почке с новообразованием, подлежащимрезекции.Противопоказаниямикпроведениюселективнойокклюзиисегментарной почечной артерии являлись нарушение функции почек,чрезмернаяфункциящитовиднойжелезы(гипертиреоз)безмедикаментозного контроля и аллергия на йодосодержащее контрастноевещество. Пациенты с данными противопоказаниями не включались в данноеисследование.Локализация опухоли является важнейшим критерием для определенияпоказаний к резекции почки. Так, например, внутрипаренхиматозноерасположение образования представляет определенные трудности длявыполнения оперативного пособия: отсутствие четких границ опухоли наповерхностипочкиможетпотребоватьдополнительныхметодов____________________* Данные опубликованы в статье – Максимов А.В.
Лапароскопическая резекция почки ссуперселективной баллонной эмболизацией почечной артерии / А. В. Максимов, А. Г. Мартов, Л. П. Павлови др. // Урология. – 2017. - №1. – с. 31-3645топографической локации (интраоперационное УЗИ или КТ-навигация).Центральное,вобластиворотпочкирасположениекрупногообразования может ставить под сомнение возможность сохранения органавследствии возможного нарушения кровоснабжения остающейся паренхимы.В разрешении данной проблемы немаловажную роль может сыгратьпредоперационное выполнение селективной почечной ангиографии, в рамкахпредварительной баллонной окклюзии, позволяющее детально оценить ходвнутриорганных сосудов и прогнозировать ишемические нарушения в исходепредстоящей операции.Размеры образования, ее отношение к собирательной системе почекиграют важную, но второстепенную роль по сравнению с критериеминтраорганной локализации.
Надежный гемостаз в результате баллоннойокклюзии позволяет не обращать внимание на площадь раневой поверхностив результате резекции почки. Вскрытие чашечно-лоханочной системы почкив сухом поле не представляет значимых трудностей для последующейверификации краев раны чашечек и их герметизации непрерывным швом.Сегментарная локализация образования не имеет большого значениядля предлагаемой методики. Переднее, заднее, верхнее, среднесегментарноеили нижнее расположение опухоли в одинаковой степени подлежатбаллонной окклюзии, различия отмечены лишь в технической доступностидля лапароскопического пособия.Данные МСКТ всех 15 пациентов основной группы были оценены припомощи морфо-метрической системы R.E.N.A.L. (таблица 3).
По позиции R.все больные получили 1 балл – размеры образований варьировались от 0,9 до3,8 см, что меньше эталонных 4 см. Оценка экзофитного или эндофитногохарактера роста образований показала преимущественно эндофитноерасположение опухоли – 10 больных с ростом более половины размераопухоли в толще паренхимы получили по 2 балла в этой категории,остальные 5 пациентов с экзофитным ростом образования вывели среднеезначение 1,6 балла. Близость расположения опухоли к коллекторной системе46почек на расстоянии от 4 до 7 мм зафиксирована по данным МСКТ у 2пациентов, у остальных 13 отмечалась более кортикальная локализацияобразования, обеспечив средний балл 1,1.
По критерию передне-заднейлокализации у 8 больных отмечалась расположение опухоли на переднейповерхности, у 3 больных – по задней поверхности, и у 4 пациентов ростопухоли по латеральному краю. По отношению к верхнему и нижнемусегменту: 8 образований распологались выше или ниже полярной линии, 3опухоли находились на границе полярных сегментов со средней частьюпочки и 4 опухоли локализовались исключительно в среднем сегменте.Таблица 3.
Оценка локализации образований почки по морфометрической шкале R.E.N.A.L.КритерийСредний баллR.1E.1,6N.1,1A.L.1,4Показатель балловКол-во больных1 (размер менее 4 см)151 (экзофитная опухоль)52 (эндофитная опухоль)101 (более 7 от ЧЛС)132 (4-7 мм от ЧЛС)2Передняя локализация8Задняя локализация3Латеральная локализация41 (полярное расположение)82 (пересечение полярной линии)33 (средний сегмент)4Кроме этого, выполнена оценка локализации образований почки понефрометрической шкале PADUA (таблица 4), согласно которой, среднийбалл установлен 6,0 баллов.47Таблица4.Оценкалокализацииобразованийпочкипонефрометрической шкале PADUA.Показатель балловСредний баллPРадиус (размер опухоли) в максимальном измерении1,0AЭкзо- или эндофитный характер роста опухоли1,6DРасположение опухоли относительно синусных линий1,3UОтношение опухоли к краям почки1,0AОтношение опухоли к почечному синусу, отношение опухоли к ЧЛС1,1Таким образом, показанием для лапароскопической резекции опухолипочки с суперселективной баллонной окклюзии могут являться образованияпочки любой локализации, предпочтительнее небольшого размера и краевогорасположения, с суммой баллов до 6,0, относящиеся к легкой степенирезектабельности опухоли.
В дальнейшем, с накоплением опыта подобныхопераций,возможнорасширениепоказанийдлявыполнениялапароскопической резекции почки с более высоким нефрометрическиминдексом.3.2 Предоперационная суперселективная баллонная окклюзиясегментарной почечной артерииПослепроведениястандартнойпредоперационнойподготовкинепосредственно перед операцией в условиях рентгеноперационной бригадарентгенхирургов в составе врача-рентгенхирурга и операционной медсестрывыполняетселективнуюпочечнуюангиографию.Мыиспользовалицифровую ангиографическую установку Siemens Axiom Artis AB.
Для этого вположении на спине в бедренную артерию устанавливали гайд-катетер.Сторона пункции артерии не имела решающего значения. В аорту заводилипроводниковый катетер Launcher размером 5-6 Fr. Выполняется селективнаяпочечнаяангиографияпостандартнойметодикесиспользованиемводорастворимого йодосодержащего контрастного вещества (Омнипак,Ультравист, Везипак).48Наэтапеаортографии(рисунок1)оценивалиархитектоникумагистральных сосудов почки, наличие добавочных артерий, раннего ихветвления, атеросклеротические изменения почечных артерий, наличиеаневризм и другие сосудистые аномалии и патологические состояния.Рисунок 1. Аортография брюшного отдела аортыЗаведение проводникового катетера в просвет основной почечнойартерии не составляет значительных технических трудностей.
С этогомомента начинается этап селективной почечной ангиографии, на которойчетко прорисовываются интраорганные сосуды, их ход, ветвление (рисунок2).49Рисунок 2. Селективная почечная ангиография.Возможность рентгеноскопии под разными углами обзора позволяетпредставить архитектонику сосудов почки в трехмерном изображении, чтооблегчает пространственную ориентацию образования (рисунок 3).Рисунок 3 Селективная почечная ангиграфия, косая проекцияНа артериальной, паренхиматозной и венозной фазе ангиографиисуществует возможность оценить границы, размер и точную локализациюопухолевого образования по степени накопления контраста (рисунок 4).50Рисунок 4. Паренхиматозная и венозная фазы почечной ангиографииНаселективнойпочечнойангиографииопределяютсяартерии,кровоснабжающие сегмент почки с новообразованием. Существующиецифровыеинструментыпрограммногообеспечениясовременныхангиографических установок позволяют с большой точностью производитьизмерения обьектов исследования.
Таким образом, используя цифровуюлинейку, можно совершенно прецизионно измерить диаметр сегментарнойартерии, кровоснабжающий интересующий участок паренхимы почки сновообразованием (рисунок 5).Рисунок 5. Измерение диаметра почечной артерии51Данные селективной ангиографии дают возможность с большойточностью выбрать приводящие артерии и тот их участок, окклюзия которыхспособнаполностьюудовлетворитьпотребностиввременноминтраоперационном гемостазе.После диагностической селективной почечной ангиографии, в просветсегментарнойартерии,подлежащейэмболизацииустанавливаетсякоронарный проводник типа Rinato, который заводится максимально глубоко(рисунок 6).Рисунок 6. Проводник в сегментарной артерии.В случаях сложного кровоснабжения из двух сегментарных ветвейпочечной артерии, есть возможность установить два независимых друг отдруга проводника (рисунок 7).52Рисунок7.
Два проводника с эмболизирующими баллонамиПопроводникуввыбранныйучастокартерииустанавливаликоронарный баллон, подобранный в строгом соответствии с диаметромокклюзируемого сосуда (рисунок 8).Рисунок 8. Баллон (отмечен точками) в сегментарной артерии почкиИз существующих форм обтурирующего баллона (продолговатый,шаровидный), использование круглого баллона предпочтительнее ввидуразличных анатомических особенностей архитектоники сосудов: отсутствие53достаточно прямого участка сегментарной артерии не позволит правильнорасположитьсяпродолговатомубаллону,наличиеответвленияотинтересующей артерии в зоне расположения длинного баллона при ееокклюзии подвергнет ишемизации лишние участки паренхимы. Применениеокклюзирующего баллона округлой формы лишено этих недостатков,локальное его расположение возможно в просвете артерии любой степениизогнутости, без угрозы обтурации лишних сосудов (рисунок 9).Рисунок 9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
