Диссертация (1173272), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Исследования мышц головы и шеиПри формировании статико-динамических нарушений одним изприводящим к ним факторов является перегрузка мышечного волокна наклеточном уровне, рассинхронизация работы мышечных пучков на органномуровне и формирование вынужденного адаптированного положения головы впространстве и установка нижней челюсти. Изучение мышц головы и шеи приобследовании пациентов с цервикобрахиалгией проводили последовательно внисходящемпорядке,болезненныеучитываямышечныйболевыеуплотнения,ощущенияпригипертрофию,пальпации,гипотониюиасимметрию.Методикаобследованияподзатылочныхизатылочныхмышцзаключалась в последовательной их пальпации от сосцевидного отростка кпозади расположенным мышцам. При длительной функциональной нагрузкешейного отдела позвоночника данная группа мышц способна компенсироватьфункциональную перегрузку.Трапецевидную мышцу пальпировали в месте перехода шеи в контурплеча, положительный болевой тест может свидетельствовать о нарушенияхосанки и нестабильности шейного отдела позвоночника.Грудино-ключично-сосцевидную мышцу обследовали, начиная отсосцевидного отростка при повороте головы в противоположную сторону.Повышеннаяассоциированачувствительностьснарушениемm.sternocleidomastoideusположенияшеи,ичастобылаограничениемееподвижности.Подподъязычные мышцы и надподъязычные мышцы также участвуют вподдержании положения головы, в глотании и движениях нижней челюсти.Болезненность при пальпации данных мышц также может быть ассоциированасвидетельствовать с наличием окклюзионных нарушений.Припораженииизучаемыхмышцнаблюдаетсяасимметричноеположение головы, затруднены движения.
При пальпации оценивалиплотность мышц и отмечали триггерные пункты.51Намибылапредпринятапопыткадифференцировкимышечно-суставных изменений в области опорно-двигательной системы и определенияих влияния на стоматогнатическую систему.
Кроме того, мы определяливариант постуральной дисфункции.1 В случае если стоя подвижность подъязычной кости и гортанноглоточного блока были ограничены, а пальпация мышц становиласьболезненной,ивположениисидяданныеклиническиесимптомыуменьшались или исчезали, говорили о наличии у пациента восходящейпостуральной дисфункции.2 Если в положении лежа пальпация мышц также оказываласьболезненной,сохраняласьилиусиливаласьограниченнаяподвижность гортанно-глоточного блока и подъязычной кости, аразмещение деревянного шпателя или ватно-марлевых тампоновмеждузубнымирядамиуменьшалоилиустранялоданнуюсимптоматику, то это свидетельствовало о наличии у пациентанисходящей постуральной дисфункции.3 Усиление данных проявлений в положении сидя указывало навовлечение тазового, поясничного, грудного регионов или наличиевисцеральныхдисфункций.Еслижеданнаясимптоматикауменьшалась, но не купировалась полностью при переходе пациентаиз положения стоя в положение лежа, а размещение деревянногошпателя между зубами вызывало еще больший положительныйэффект, говорили о наличии смешанной постуральной дисфункции.2.2.6.4.
СтабилометрияДля проведения стабилометрического исследования использовалистабилометр с возможностью биологической обратной связи, отвечающийосновным современным требованиям, предъявляемым для данного видаобследования – Стабилан -02, Россия. Исследование проводилось нами сприменением европейской стойки (Рисунок 6), выполняли 2 теста с целью52диагностики влияния окклюзии зубов на постуральное равновесие [28].Первый тест – запись с закрытыми глазами (ГЗ) в основной стойке исвободным положением нижней челюсти. Второй – запись с закрытымиглазами (ГЗ) в основной стойке и волевым смыканием зубов (ЗС).Рисунок 6 - Установка стоп на стабилометрической платформеПроизводили оценку следующих показателей: F – координаты центрадавления во фронтальной плоскости (мм), S – координаты центра давления всагиттальной плоскости (мм), f – величина среднеквадратичного отклоненияцентрадавлениявофронтальнойплоскости(мм),s–величинасреднеквадратичного отклонения центра давления в сагиттальной плоскости(мм), L – длина статокинезиограммы (мм), S2 – площадь статокинезиограммы(мм2), V – скорость перемещения центра давления (мм/с).2.3.
Методы леченияВ результате 3-х летнего наблюдения пациентов с болевымисиндромами на уровне шеи и плечевого пояса, сочетающихся с дисфункцией53ВНЧС и окклюзионными нарушениями, и наших исследований, былразработан оптимальный комплексный подход на основе функциональнофизиологической реабилитации окклюзионно-мышечного равновесия зубныхрядовпринеобходимостипроведенияоперативно-восстановительноголечения зубов у данной категории больных.Предложенный объем диагностических исследования с использованиемсовременных систем визуализации патологических изменений позволяетспланировать лечение у «сложных» пациентов с различными болевымисиндромаминаосновеизученияокклюзионнойнагрузкииэлектромиографической активности мышц, мануального и постуральногообследований, данных стоматологического и неврологического осмотров ирентгеновских исследований, включая МРТ.2.3.1. Методы стоматологического лечения пациентов сцервикобрахиалгиямиПервый этап лечения был направлен на устранение признаковдисфункции ВНЧС, нормализацию соотношения челюстей при помощиокклюзионной терапии, а затем переходили ко второму этапу реставрационноеперелечивание зубов, восстановленных без учета анатомо-функциональныхпризнаков.Сначала пациентам изготавливали индивидуальную капу, как правилонаверхнюючелюсть,котораяоказывалалечебныйэффектпутемнормализации тонуса мышц, выравнивания мышечных сокращений инормализации положения головок нижней челюсти в суставных ямках(Рисунок 7).54Рисунок 7 - Наложение окклюзионной капы на верхний зубной ряд упациента с цервикобрахиалгией и дисфункцией ВНЧССуществуетбольшоеколичествоклассификацийокклюзионныхлечебных устройств, предназначенных для лечения дисфункций ВНЧС,предложенные P.
Dawson, J. Weisner, что еще раз показывает значимостьразных звеньев в патогенезе формирования дисфункциональных расстройств.В нашем исследовании изготовление капы проводили с учетом данных,получаемыхотсопряженногокомплексакомпьютернойдиагностикиокклюзионных нарушений T-Scan/BioPak-EMG. Коррекцию окклюзионныхконтактов на капе проводили 1 раз в 3 недели (среднее время адаптации),также учитывали изменения в состоянии зубочелюстной системы и шее,ВНЧС. Ношение капы рекомендовали на период от 1 до 3 месяцев, затемпереходили к восстановлению анатомо-функциональной целостности зубов,ранее леченых по поводу кариеса.Для восстановления анатомической целостности зуба использовалисовременный адгезивный протокол и наногибридные композиционныематериалы. Критериями функционального восстановления зубов при лечениипациентов с сочетанием ДВНЧС и цервикобрахиалгией была нормализацияокклюзиограммы при Т-cканировании.Методика лечения кариеса зубов у пациентов с цервикобрахиалгиейпредусматривала стандартные этапы.
Однако особое внимание уделялосьданным анамнеза и соматических заболеваний при необходимости лечениявитальных зубов под местной анестезией.55При значительном разрушении коронок зубов пациентам изготавливалинепрямые реставрации с использованием CAD/CAM-системы (CEREC,Германия).Для сканирования интересуемой области применяли интраоральныйсканер Omnicam, обработка изображений проводилась с применением программного обеспечения системы CAD/CAM CEREC 4.4, с учетом всех параметров, рассчитываемых компьютером.
Для фрезерования конструкций использовали блоки Empress CAD Multi Cerec специальных цветов. Для фиксации применяли адгезивный цемент двойного отверждения NX3 (Kerr, Германия). Затем полировали границу непрямой реставрации дисками SofLex (3M)и резинками Enhance (DENTSPLY).А56БВРисунок8-ИспользованиеCEREC(Германия)принепрямойреставрации; восстановление обширных дефектов коронок зубов 46 и 47 (Адефекты коронковых частей зубов после препарирования; Б – обработкавкладки плавиковой кислотой; В – окончательный вид реставрации)Затем пациентов переводили на динамическое наблюдение (1 раз в 4мес.) с обязательным контролем индивидуальной гигиены рта и характераокклюзионных контактов.572.3.2. Мануальная терапияПараллельноспроведениемстоматологическоголечениявсемпациентам I и III групп исследования назначали мануальную терапию.В специализированной литературе имеются сведения о положительномвлиянии мануальной терапии и остеопатических техник на лечениестоматологической патологии.
Однако, по нашим наблюдениям нисходящие исмешанные дисфункции также встречаются достаточно часто, что необходимоучитывать при планировании лечебных и реабилитационных мероприятийпациентов с цервикобрахиалгией. Лечебная тактика основных методикнаправлена, главным образом, на структуры самого ВНЧС и шейный отделпозвоночника [2, 38, 50, 73]В ходе нашего исследования мануальную терапию мы проводили сучетом выявленных у пациента видов постуральных нарушений (восходящих,нисходящих или смешанных).Методика мануального воздействия включала работу на ВНЧС и работус мышечными триггерами в смежных областях. Большее внимание уделялосьработе на гипомобильном ВНЧС. При этом корректировались мышечные,связочные, а при необходимости внутрисуставные и дентальные дисфункции.Работа с мышечными триггерными пунктами осуществлялась следующимобразом.
Положение пациента: лежа на кушетке на спине или сидя.Пальпаторно осуществлялся поиск болезненных точек в жевательноймускулатуре и мышцах шеи. Мышечная пальпация проводилась вначале всостоянии нейтральной зубной окклюзии, затем при максимально открытомрте, а после этого при максимальном активном смыкании зубов. Послеобнаружения болевых точек в мышцах производилось ручное воздействие наних.
При этом воздействие осуществлялось в том положении нижней челюсти,в котором давление на триггеры в мышцах, вызывало наименьшуюболезненность. В том случае, если болезненность уменьшалась в положениисмыкания зубных рядов, осуществлялась простая прессура точки с силою,чуть превышающей предболевой порог до ощущения полного расслабления58тканей под пальцем и исчезновения или значительного уменьшения боли(техника ишемической компрессии). Обычно это происходило в течении 1,5минут. В случае, когда боль в триггерных зонах уменьшалась при полномоткрытии рта, производилось плавное, растяжение мышечных структур, вположении пациента с открытым ртом, до ощущения полного мышечногорасслабления (техника миофасциального релиза). Коррекция суставных исвязочных нарушений собственно ВНЧС осуществлялась при помощи прямыхили не прямых функциональных техник, под контролем мануальногомышечного тестирования.Проводилась работа с мышечными триггерами, диагностируемыми вскелетноймускулатуре.Использовалисьследующиетехники:миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация, стрейн-контрстейн,техника ишемической компрессии, миоэнергетические техники Митчелла,PNF-техники и др.В случае диагностики у пациентов, восходящих или смешанныхпостуральных дисфункций, осуществлялась мануальная коррекция стоп,суставов нижних конечностей и таза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
