Диссертация (1173272), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Клинические данные, полученные в ходеисследования свидетельствуют о его малой вариабильности по сравнению сдругими показателями стабилометрии [92].Метод стабилометрии является существенным дополнением в оценкефункциональныхнарушенийопорно-двигательнойсистемыприформировании миофасциального болевого синдрома на уровне шеи иплечевого пояса. Постуральный баланс, характеризуемый, как способностьудерживать тело в пространстве в вертикальном положении, зависит отфункционального состояния вестибулярного аппарата, положения нижнейчелюсти относительно верхней и других факторов. При диспозиции нижнейчелюсти в положении центральной окклюзии показатели стабилометрии присомкнутых зубах значительно ухудшаются, чем в положении относительногофизиологического покоя.
В норме (при интактных зубных рядах) соотношениеобратное, и при сомкнутых зубах значения стабилометрических показателей78превышают соответствующие значения стабилометрических показателей всостоянии физиологического покоя нижней челюсти, что подтверждаетсяданнымисравнительногоанализаполученныхпоказателейстатокинезиограмм (Таблица 5). Так, у пациентов с интактными зубнымирядами показатель качества равновесия был выше 88 %, что укладывается взначения нормы, в тоже время у пациентов с измененной дентальнойокклюзией данный параметр значительно снижался, составляя 65,67 ± 3,04 вобщем по выборке пациентов с МФБС.
Аналогичные данные были характерныи для площади и длины статокинезиограмм, значительно превышая норму вслучаеформированияупациентовДВНЧСнафонеснижениямежальвеолярной высоты и формирования вынужденного положения нижнейчелюсти.В результате проведенного детального изучения функциональныхпараметров опорно-двигательного аппарата с применением современных ивысокоточных методов визуализации отклонений доказана взаимосвязьвыявленных нарушений у пациентов с цервикобрахиалгией как со стороныэлектрическойактивностижевательноймускулатуры,такистабилометрических параметров, отражающих установку тела в пространстве,регулируемую тонусом мышц, вовлеченных в единый патологическийпроцесс.3.2. Результаты комплексного лечения пациентов ссочетанием дисфункции ВНЧС и цервикобрахиалгииРезультаты обследования пациентов спустя 14 дней после началакомплексного лечения различались в зависимости от выбранной стратегиитерапии цервикобрахиалгии.
Улучшение симптоматики по основной жалобена боль в области шеи и верхнего плечевого пояса наиболее быстропроисходило в группе с комплексной коррекцией стоматогнатическойсистемы и мануальной терапией (3 группа). Данная тенденция сохранялась напротяжении всего периода наблюдения за пациентами группы (более 2-х лет),где эстетическое реставрационное лечение было проведено с учетом79требований нейромышечной стоматологии.3.2.1. Результаты применения коррекции окклюзионных поверхностейзубов в составе комплексного лечения пациентов сцервикобрахиалгиейПо данным многочисленных исследований, изучающих качество жизнив зависимости от наличия различных стоматологических заболеваний, а такжевзаимовлияния различных коморбидных патологий, подтверждается факт, чтовосстановлениеанатомическойцелостностизубаимеетнетолькоэстетическое значение для пациента, влияет на психологическое здоровье но,несомненно, взаимосвязано с другими компонентами функциональных системдвижения.При изучении корреляции полученных результатов Т-сканированияокклюзионныхконтактовссостояниемизмененныхжевательныхповерхностей зубов была выявлена тесная связь при некорректномвосстановлении структур зуба в результате прямого или непрямоговосстановления дефекта.
Данный аспект непосредственно учитывался принеобходимости реставрационного лечения для оптимизации окклюзионныхвзаимоотношений(Рисунок16).Установлено,чтонормализацияанатомической структуры приводит к оптимизации функционированиязубочелюстнойсистемы,уменьшениюпроявленийДВНЧС.Входенаблюдения за пациентами 2 и 3 клинических групп, где проводиликомплексное стоматологическое лечение, не было рецидивов болевогосиндрома на уровне шеи и плечевого пояса в ходе всего срока исследования.80АБ81ВГВРисунок 16 - Клинические примеры реставрации фронтального отдела сучетом данных компьютерного протокола обследования. А,Б – прямаякомпозитная реставрация зубов 11 и 21; В,Г – непрямая реставрация сприменением CAD/CAM в области 12-22 зубов, композитные реставрации 13и 23 зубовЕще большее значение для редукции суставной симптоматики имеют82окклюзионные силы в боковом отделе, ведь по данным Т-сканированияпроцентный вклад каждой группы антагонистов в среднем в 3 раза превышаетфронтальный отдел, и любые изменения на окклюзионных поверхностяхвызывают адаптационный механизм [59].
На рисунке 17 представленаклиническая ситуация с восстановление анатомической структуры первогомоляра у пациента из III группы, где наряду с фармакотерапией параллельнопроводились мануальная терапия и комплексное стоматологическое лечение.АБРисунок 17 - Восстановление первого моляра по авторской методике.(Пациент С., 1986 г.р., А – вид окклюзионной поверхности до лечения; Б окончательный вид реставрации)Таким образом, восстановление анатомических параметров зубов прилечении дефектов коронковой части, приобретают не только эстетическоезначение, а принципиально регулирует функцию жевания, взаимосвязано снормальной деятельностью ВНЧС и жевательных мышц.
Мы придерживаемся83точки зрения «организм – единой целое»: даже при лечении дефектов зубовнебольшой площади, которые при некорректном восстановлении запускаютцепь патологических приспособительных реакций на каждом из уровнейфункциональной системы, от гиперчувствительности на уровне рецепторовпульпы зуба до вовлечения всего опорно-двигательного аппарата длякомпенсации положения тела в изменившихся условиях, в том числе сувеличением тонуса мышц шеи и плечевого пояса.3.2.2. Изменение функциональных параметровстоматогнатической системы в процессе лечения сочетаниядисфункции ВНЧС и цервикобрахиалгииОтмоментапервичногообследованиядореализациипланакомплексного лечения пациентов основных групп проходило от 1 месяца до 3месяцев,всреднем42±5дней.Каждомупациентуизготавливалииндивидуальную капу для нормализации работы жевательных мышц, которуюрекомендовали носить в течение 20 часов ежедневно на протяжении 14 дней.Параллельно осуществлялось лечение, назначенное врачом-неврологом поповоду цервикобрахиалгии, проводился курс мануальной терапии.
Затемпроводилась замена некорректно восстановленных зубов с позицийнейромышечнойстоматологииподконтролемобъективныхметодовмониторинга окклюзионных контактов (T-сканирование и регистрациибиопотенциалов жевательных мышц по ЭМГ).В результате комплексного подхода к сочетанной патологии нами былаподтверждена нулевая гипотеза о том, что коррекция состояниястоматогнатической системы на организменном уровне приводит кустранению дисфункциональных расстройств ВНЧС у пациентов сцервикобрахиалгией. Установлено, что в 71% случаев комплексный подход клечению коморбидной патологии приводил к полному устранению симптомовДВНЧС, а у 12% пациентов уменьшалась выраженность клиническихпроявлений дисфункции.Восстановление межокклюзионной высоты прямыми и непрямыми84реставрационными методами в 67% случаев (2 и 3 группы) положительновлияло на количество баллов по Гамбургскому тесту и статистически значимо(р˂0,05) снижалось в сравнении с исходными данными, в то время как в первойгруппе достоверного снижения количества баллов не произошло (р>0,05)(Рисунок 18 ).65,35,85,55Количествобаллов53,842,93долечениячерез3мес.210,3301группа2группа3группагруппаконтроляРисунок 18 - Динамика балльной оценки Гамбургского теста в ходереализации плана леченияПри восстановлении окклюзионных поверхностей зубов у пациентов сцервикобрахиалгиейпроводилибалансировкуокклюзиипоТ-скану,добиваясь разницы в пределах 10%.
Отметим, что идеального соотношениявектора окклюзионной нагрузки у трети пациентов, достичь все же не удалосьв связи с необходимостью проведения ортодонтической коррекции.Входемониторингабиопотенциаловповерхностнойэлектромиографией BioPak-EMG было установлено улучшение параметровзаписываемыхпотенциаловивосстановлениесинхронностиработыжевательной группы мышц, во всех группах исследования. Однако наиболееэффективной оказалась схема, примененная у пациентов III группы лечения,85включавшаястоматологическоелечение,мануальнуютерапиюифармакотерапию (Таблица 6).
Снижение биопотенциалов у пациентов,получавших наряду с фармакотерапией и мануальной терапией, комплексноестоматологическое лечение, составило по m.temporalis суммарно – 39,95%; поm.masseter (суммарно) – 27,24%, что приближало показатели БЭП кнормальным. В тоже время у пациентов IIгруппы также отмечаласьположительная динамика по m. temporalis суммарно – 34,36%; m.masseter(суммарно) – 24,81%. В Iгруппе исследования снижение БЭП не превышало15%, что подтверждает клиническую необходимость коррекции измененныхокклюзионных поверхностей в комплексном лечении сочетанной ДВНЧС ицервикобрахиалгии. Однако, не исключено, что нормализация показателейБЭП у данной группы пациентов может произойти в случае комплексногоортодонтического лечения и этот вопрос также требует детального изучения.Таблица 6 - Динамика биопотенциалов жевательных мышц у пациентовосновных клинических групп (положение покоя)ПараметрЭМГгруппа 1 (n=25)допослелечения леченияm.temporalis(dext.)m.temporalis(sin.)m.masseter(dext.)m.masseter(sin.)3,17*±0,123,33*±0,102,8*±0,122,3*±0,11группа 2 (n=25)допослелечения лечениягруппа 3 (n=25)допослелечения лечениягруппаконтроля(n=15)2,9±0,1*,**3,29*±0,141,99±0,09*,**3,56*±0,142,19±0,1*,**1,95±0,0052,7±0,08*,**3,2*±0,122,35±0,11*,**3,5*±0,132,05±0,09*,**1,90±0,12,5±0,10*,**2,5*±0,091,92±0,1*,**2,71*±0,141,9±0,09*,**1,7±0,052,4±0,102,7*±0,101,99±0,11*,**2,65*±0,102,0±0,13*,**1,9±0,05Примечание:* – различия по сравнению с исходным уровнем достоверны (р<0,05)** – различия по сравнению с контрольной группой достоверны (р<0,05)Восстановление окклюзионных параметров, показателей симметриисинергии и уровня активности биопотенциалов жевательных мышц по даннымкомпьютеризированного анализа оказывает положительное влияние и налечениецервикобрахиалгии.Пациенты,которымпроводилось86реставрационноелечениесокклюзионнойкоррекцией,отмечализначительное улучшение качества смыкания зубов, наряду с регрессиейболевых ощущений в шее и плечевом поясе (Рисунок 19).АБРисунок 19 - Клинический пример (III группа) восстановления балансаслева и справа после проведения комплексного стоматологического лечения.А – до лечения соотношения левой и правой стороны составляло 62,5 – 37,5; Б– после лечения, включавшего мануальную терапию, медикаментозное87лечение и стоматологическое лечение – 49,8 – 50,2По данным компьютерных методов функциональной диагностикидоказано положительное воздействие сбалансированной окклюзии набиоэлектрическую активность жевательной мускулатуры (Таблица 6),нормализация межокклюзионных контактов зубов способствует редукциипроявлений ДВНЧС, ускоряя и сроки лечения по поводу боли на уровне шеии плечевого пояса более чем в 60% случаев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
