Диссертация (1173272), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Ортопантомографию проводили дляуточнения диагноза и определения тактики лечения на этапе первичногообследования на аппарате «ORTHOPHOS XG 5 DS» (SIRONA DentalSystemsGmbH, Германия). При тяжелых клинических ситуациях пациентамвыполняли компьютерную томографию. 3D-исследование челюстно-лицевойобласти, области суставов и шеи выполнялось на аппарате Planmeca43(Финляндия). В результате сканирования получали изображения в трехплоскостях–аксиальной,фронтальнойисагиттальнойсвысокимразрешением (12 бит) при низкой дозе рентгеновского облучения (от 20 до 50мкЗв).При необходимости выполнялось МРТ исследование шейного отделапозвоночника. По показаниям проводилась МРТ диагностика ВНЧС.Данные рентгенограмм оценивали по Зекеру с указанием уровнярентгенологических изменений:1- нет изменений2- I стадия – незначительные изменения конфигурации позвоночника водном или нескольких сегментах3- II cтадия – локальные вертебральные деформации, незначительноеуплощение диска, умеренно выраженные передние и задниеэкзостозы4- III стадия – изменения, характерные для II стадии, но созначительным сужением межпозвонковых отверстий5- IV стадия – совокупность признаков, характерных для III стадии имассивные экзостозы, направленные внутрь позвоночного канала.Изисследованияисключалипациентовсцервикобрахиалгией,имеющих II – IV стадии в связи с изучением пациентов спреимущественно миодисфункциональными расстройствами на уровнешеи и верхнего плечевого пояса.2.2.4.
Мануальное обследованиеФункциональную диагностику возможных нарушений в опорнодвигательном аппарате проводили всем пациентам с миофасциальнымболевым синдромом на уровне мышц шеи и плечевого пояса методамивизуальной оценки статодинамического состояния опорно-двигательнойсистемы [12]. Визуальный осмотр проводили в сагиттальной и фронтальнойплоскостях, в положении стоя, при этом учитывали симметричность44расположения ориентиров лица, положение и наклон головы, позициянадплечий, углов лопаток, ключиц, равновесие таза и распределение давленияна стопы (Рисунок 2).АБРисунок 2 - Определение оси установки головы в пространстве. (А –профиль; Б – фронтальное расположение)Пальпация мышечно-фасциальных структур и оценка объема пассивныхи активных движений в суставах позвоночника и суставах верхних и нижнихконечностей проводилась для выявления дисфункции, то есть участковограничения мягкотканевой подвижности и подвижности суставов, а такженаличия триггерных точек в заинтересованных мышцах.
Использовалисьметодики мануальной терапии, позволяющие диагностировать дисфункциипозвоночно-двигательных сегментов (ПДС), их гипо- или гипермобильность.Особое внимание уделяли пальпации костных структур, мышц, связок ипроекции суставной головки височно-нижнечелюстных суставов, фасций шеи.Пальпаторная диагностика триггерных пунктов и мануальные мышечные45тесты проводились со шпателем или ватно-марлевым валиком между зубамии без них, что позволяло выявлять связь между окклюзионными нарушениямии клинической картиной миофасциального болевого синдрома.
Кроме того,для выявления типа постуральных дисфункций данное исследование мыпроводили в положении пациента стоя, сидя и лежа.2.2.5. Неврологическое и постурологическое обследованиеИсследование нарушения постуральных рефлексов, реакций равновесиявыполнялось у всех обследованных пациентов основной группы, а также контрольной группы по протоколу, рекомендованному Французской постурологической ассоциацией (Associationde Francoisedeposturologie, 1986) [126].Ведущее значение в клиническом постурологическом обследованииотводилось проведению специфических постуральных тестов. В нашемисследованииприменялисьметодыусиленияиослабленияпроприоцептивного постурального влияния стоматогнатической системы. Приисследованиинамииспользованывкачествеосновныхследующиепостуральные тесты:«Тест больших пальцев», который позволяет оценить характеристика тонусапаравертебральных мышц в положении сидя и стоя.
Методика теста состоит вследующем: пациент стоит, его стопы расположены на ширине таза. Исходноеположение врача: лицом к спине пациента. Положение рук врача: большиепальцы располагаются на высоте ЗВПО. Осуществляя легкое давление(примерно10 граммов), врач следит за симметричностью расположения своихбольших пальцев относительно оси пациента. По просьбе врача пациентмедленно и плавно наклоняется вперед, последовательно включая в движениеголову и шею, грудной и поясничный отделы позвоночника, включая таз.Пациента инструктируют пытаться дотянуться до стоп пальцами рук, при этомколени не должны сгибаться [22].
Врач оценивает тест как положительный настороне поднимающейся ЗВПО. Тест проводится последовательно на уровняхLIII,ThXII,ThVII,ThIV,CVII, затылка и повторяется троекратно также на46каждом уровне.Постуральный тест напряжения мышц плечевого пояса.Для выявления взаимосвязи вовлечения в патологическую цепьизменений мышечного, а затем и суставного компонентов стоматогнатическойсистемы и опорно-двигательного аппарата оценивали постуральный тестнапряжения мышц плечевого пояса.
Методика проведения которогозаключается в следующем: при пассивной тракции врачом рук пациента вверхв сочетании с волевым смыканием зубов о т м е ч а е т с я а с и м м е т р и яп л е ч е в о г о п о я с а , а в положении относительно физиологического покоянижней челюсти – уменьшается (Рисунок 3).Рисунок 3 – Методика выполнения теста напряжения мышц плечевогопоясаМодифицированный болевой тестИнтенсивность боли оценивалась с использованием визуальнойаналоговой шкалы (ВАШ). С целью оценки количественных и качественныххарактеристик болевого синдрома использовалась методика проведенияодифицированного болевого теста (МБТ), в полной мере разработанного47специалистами ЦНИИ рефлексотерапии [34].
В модифицированный болевойтест входят следующие шкалы: цифровая–визуально-аналоговая шкала–шкаладля оценки интенсивности головной боли, и четыре визуально-аналоговыешкалы, включающих в себя частотную шкалу появления боли, шкалудлительности боли, шкалу сенсорного восприятия боли (СВБ) и шкалуэмоционально-аффективной оценки боли (ЭАО).После выполнения мануального исследования, постурологическогоневрологическогоосмотров,стандартногоосмотраполостиртаиГамбургского теста на выявления дисфункции ВНЧС переходили кдополнительным инструментальным высокоточным методикам обследования.2.2.6. Методы функциональной диагностикиДля выявления признаков функциональных нарушений со стороныстоматогнатической системы и изменений на уровне шеи и верхнегоплечевогопоясанамибылпримененпротоколрасширенногофункционального диагностического обследования.
В связи с поставленнойцельюдляоптимизациицервикобрахиалгиейилечебныхдлямероприятийсоставленияпоэтапногоупациентовпланаслечения,направленного на нормализацию двигательной функции были примененысовременные компьютерные диагностические методики.2.2.6.1. T-сканированиеОценкураспределениевзаимоотношенийзубныхжевательногодавлениярядов,характероценивалианализатором T-scanIII (Teckscan, США) (Рисунок 4).смыкания,компьютерным48Рисунок 4 - Методика определения привычного смыкания зубоваппаратом T-scanПрограммное обеспечение аппарата позволяет проводить запись вреальном времени смыкания зубов пациента, при этом регистрируетсяпоследовательность появления контактов, баланс слева и справа, такжевозможно учитывать вклад отдельной точки смыкания. На компьютернойокклюзиограмме все контакты представлены в виде диаграммы, расположениекоторой соответствует точкам смыкания зубов, причем в зависимости от силысмыкания в конкретной точке датчика цветовое обозначение варьируется вобщем спектре от синего (слабого) до красного (сильного) контакта.При выполнении исследования нами были выбраны датчики большогоразмера, T-сканирование окклюзии проводилось сидя, в привычномположении зубов пациента, несколько раз (от 3 до 5).
При анализе Tсканирований окклюзионных контактов мы учитывали основные параметры,полученные при помощи компьютерного обеспечения аппарата: скоростьсмыкания,появлениеконтактовпризаписисмыкания,характерраспределения жевательного давления слева и справа. Нами учитывалисьпатологические изменения смыкания зубов у пациентов, такие как нарушениевектора силовой нагрузки, увеличение смыкания более 0,3 с, изменениепоследовательностиконтактированияизменения окклюзионных контактов.зубов,наличиесупраконтактов,492.2.6.2. Исследование состояния жевательной группы мышцЭМГ проводили на портативном компьютеризированном аппаратеBioPak-EMG, (Bioresearch, США), согласно заложенному в программноеобеспечениестандартномупротоколуобследованияизаписифункциональных проб.
Запись электромиограммы проводили одновременноот области 4 мышц (жевательных и височных) в положении сидя (Рисунок 5).Согласно протоколу исследования запись ЭМГ производили в относительномфизиологическом покое нижней челюсти; в привычной окклюзии; примаксимальном волевом смыкании и при смыкании через ватные валики.Электроды устанавливали согласно инструкции к аппарату, протираякожу в области наложения спиртовыми салфетками.АБРисунок 5 - А – Запись ЭМГ и движений нижней челюсти на аппаратеBioPak-EMG, (Bioresearch, США); Б – программный комплекс ЭМГПрограммный комплекс аппарата позволяет оценить распределениефункциональнойнагрузки,равномерностьработымышц,балансбиоэлектрических потенциалов, симметричность мышечной работы.Запись ЭМГ пациентам основных групп проводили дважды в ходепроведения исследования – на этапе комплексной диагностики и послепроведения реставрационного лечения.502.2.6.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
