Диссертация (1173272), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Минаева; H.A. Рабухина, Ф.Я. Хорошилкина (1995) приобследовании 43 детей и подростков с дистальным прикусом в возрасте от 6до 16 лет установили, что дистальный прикус сочетается с изменениями18различных отделов черепа, в первую очередь его основания, котороеукорочено у 93% обследованных.
Выявлено преобладание укороченияоснования задней черепной ямки, что обусловлено нарушением функциисфеноокципитальногосинхондроза.Дистальный;прикусчастосопровождается деформацией глотки и гипертрофией аденоидной ткани наее задней стенке. [61]Результаты ряда исследований указывают на возможную связь междусколиозом и дистальным прикусом [137, 140].Большинство работ представляют собой описание отдельных эпизодовили субъективных клинических впечатлений.
Вместе с тем, J. Huggare (1998)считает доказанным тот факт, что аномалии прикуса II класса по Энглю связаны с искривлениями шейного отдела позвоночника и что у детей со сколиозом и кривошеей возрастает вероятность развития перекрестного прикуса[86,87]. Телерентгенографические и рентгеноцефалометрические исследования (Capurso U. et ah, 1989) также соответствуют этому предположению [109].Также интересен следующий факт взаимодействия структур опорнодвигательного аппарата, что в случае смещения нижней челюсти в процессеразвития в ретропозицию, голова ребенка занимает переднее положение,чтобы компенсировать положение центра тяжести черепа.
После чегоформируется выраженный лордоз шейного отдела позвоночника, сутулостьплеч,возникновениенапряженийвобластикрестцово-подвздошныхсочленений. [121, 124, 153, 155]. Изучение большой группы детей сразличными нарушениями осанки выявило высокую распространенностьперекрестного прикуса: из 164 детей со сколиозом у 60 обнаружилиперекрестный прикус [112]. Таким образом, предположение о том, что«плохая» осанка является этиологическим фактором развития аномалийприкуса и нарушения работы зубочелюстной системы, подтверждается напрактике. Однако, мы считаем, что серьезных исследований на эту темупроведено недостаточно.191.1.2. Методы диагностики окклюзионных нарушений зубочелюстнойсистемы во взаимосвязи с опорно-двигательным аппаратомВ настоящее время существуют определенные трудности в диагностикеи лечении синдрома дисфункции ВНЧС. Кроме того, не разработаны вопросыструктурной организации практической помощи данной категории пациентов.К сожалению, пациенты с такими симптомами, как боли в мышцах шеи и поясаверхних конечностей, не достигают полного выздоровления, так как получаюттолько симптоматическое лечение, не устраняя причину заболевания.
Боль вшее (цервикалгия) является одним из наиболее часто встречающихся симптомов, в последнее время значительно «помолодевшая». Боль в шее на протяжении своей жизни испытал почти каждый человек, а примерно у 11% больныхцервикалгия становится хронической и трудно поддается традиционной терапии [40]. По временной утрате трудоспособности среди всех болевых синдромов лидирующее положение занимает боль в спине, однако это не означаетменьшую встречаемость цервикалгий.
Так, средние показатели обращаемостив амбулаторную службу с болями в спине достигают 8%, тогда как у пациентовс патологией шейного отдела позвоночника и связанных с ней синдромов этацифра достигает 11%. [60]Автор констатирует, что этиология и патогенез цервикобрахиоалгий досих пор остается невыясненными. В этой связи, несомненный интерес вызывает изучение взаимодействия опорно-двигательного аппарата, органов равновесия с зубочелюстной системой.
Поэтому обследование и лечение такихбольных должно быть комплексным с участием в этом процессе врачей другихспециальностей [37].Основополагающим принципом диагностики и лечения заболеванийокклюзии является исследование функции ВНЧС. Вид визуализирующегоисследования,необходимогодляустановлениядиагнозазависитотспецифических жалоб и комбинации симптомов, выявляемых в ходе опроса иосмотра. У пациентов с орофациальной болью, болевыми ощущениями вдругих отделах опорно-двигательного аппарата, существует необходимость в20проведении более высокотехнологичных методов диагностики, таких каккомпьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансная томография [19,20, 76].Визуализация внутрисуставных нарушений осуществляется методомартрографии, при которой проводится введение рентгеноконтрастноговещества в нижнюю часть полости сустава с последующей рентгенографией.Метод используется больше при планировании хирургических вмешательствна ВНЧС, визуализируются патологические изменения, такие как смещениесуставного диска, перфорация диска, дегенеративные изменения в суставе.Золотым стандартом в лучевой диагностике изменений ВНЧС являетсяметод МРТ [8, 9].
Особенно эффективна МРТ в установлении положениясуставногодискаотносительномыщелковогоотростка,посколькусагиттальные срезы выполняются на различной глубине. Возможности методапозволяют установить дислокации диска, что может быть факторомухудшения кровоснабжения костного мозга, приводящего к ишемии и даженекрозу.Для исследования состояния зубочелюстной системы, исследованиясостояния мышечных структур, в том числе шеи и плечевого пояса,используются различные методики, среди которых следует отметитьпальпацию, электромиографию и альгометрию.
Было показано, что обычнаяпальпация наиболее информативный метод для выявления мышечныхдисфункций [66, 131]. Пальпация проводится мелкими вращательнымидвижениями II и III пальцами, также надавливаниями в области мышц, приэтом отмечается болезненность по 4-х балльной вербальной шкале.Одним из неинвазивных методов оценки работы мышц являетсяповерхностная элетромиография (ЭМГ) – регистрация биопотенциаловскелетных мышц. С помощью ЭМГ регистрируют изменения разностипотенциалов внутри или на поверхности мышцы, возникающие в результатераспространения возбуждения по мышечным волокнам; регистрируютсяизмененияразностипотенциалов.ВнастоящеевремяЭМГ21компьютерезирована, что упрощает применение ее при диагностике болевыхсиндромов и оценки проведения контроля качества проводимого лечения [44,53, 69, 93, 114, 147, 158].
Многими исследователями доказано повышениеэлектромиографическойактивностимышцвсостояниипокояиасимметричная электромиографическая активность во время движенийнижней челюсти [84, 104, 106, 120, 144, 156].Другим современным компьютерным методом диагностики состоянияокклюзии является T-сканирование смыкания зубных рядов. Аппаратурныйметод позволяет получить данные о плотности окклюзионных контактов,последовательности из появления, определить баланс окклюзии слева и справаи выявить вектор направления распределения нагрузки [4, 7, 135].Многими отечественными и зарубежными учеными рекомендуетсяприменять артикуляторы для диагностики окклюзионных нарушений,дисфункций ВНЧС и жевательных мышц [30, 96, 150].
При проведениианализа гипсовых моделей в артикуляторе учитывается форма и соотношениезубных дуг, сагиттальные и трансверзальные компенсационные кривые,соотношения зубов, стабильность окклюзии, траектория и величина смещениянижней челюсти при перемещении из положения центральной окклюзии вадаптированное положение [13, 51].Такимобразом,современныеметодыдиагностики,нарядустрадиционными, значительно расширяют представления о биомеханикезубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата, а правильнаяинтерпретацияданныхвысокотехнологичныхметодовобследованияпозволяет с точностью установить причину возникновения боли иконтролировать результаты лечения на каждом этапе.221.2.
Болевой синдром в шее и плечевом поясе в клиническойпрактике врача-стоматолога1.2.1. ЦервикалгияЖалобы на боль в шее (цервикалгия) предъявляют около 60–80%пациентов страдающих ГБ. Цервикалгия занимает второе место по частотевстречаемости после боли в нижний части спины и одна из причинзначительного социально-экономического ущерба для общества. Боль в шеезначительно ухудшает качество жизни; после первого эпизода в 60% случаевона принимает персистирующее и рекуррентное течение [103].Распространенность цервикалгии в популяции достигает 38%, при этомболь в шее хотя бы раз на протяжении жизни отмечалась в 71% случаев [122].У большинства (75%) пациентов, перенесших цервикалгию, в последующие 5лет наблюдаются повторные обострения шейной боли [110].
Цервикалгиейнаиболее часто страдают женщины 35–49 лет [146]. Как отмечено висследовании Carroll LJ, Hogg-JohnsonS,vander Velde G, у пациентов моложе30 лет вероятность достижения ремиссии значительно выше [110]. Данныеклинические синдромы в литературе известны под различными названиями:синдром позвоночной артерии, ротационный синдром, задний шейныйсимпатический синдром, «синдром лучника» и др. [35, 72, 128].Рассмотрим последовательно различные этиологические факторывозникновения алгического синдрома в области шеи и верхнего плечевогопояса.Шейныедистрофическихболевыесиндромы,заболеванийвозникающиепозвоночника,вследствиенаиболеечастодиагностируемая в неврологии причина. В основе дистрофическогопораженияпозвоночникалежатдегенеративныепроцессывмежпозвоночном диске и дугоотростчатых суставах с последующимраспространением процесса на тела смежных позвонков, связочногоаппарата, мышечной и нервной системы [11, 54, 63, 72].
По многочисленнымисследованиямформированиюдистрофическихизмененийвдиске23способствуют механические нагрузки на хрящ вследствие избыточноймассы тела, длительная травматизация при вынужденной позе, чрезмернаяфункциональная перегрузка. Спондилогенными факторами, также являютсястенозпозвоночногоканала,гипермобильностьинестабильность,выпячивания в канал суставных отростков, остеофиты, грыжи диска.Изменения обменных процессов в костной и хрящевой ткани, протекающиекак следствие эндокринных заболеваний, приводят к морфологическимизменениямвсегопозвоночногостолбанаклеточномуровне.Невертеброгенная боль может быть обусловлена заболеваниями внутреннихорганов, например стенокардией, эзофагитом, тиреоидитом.
Также боль вшее отмечается при фибромиалгии, хроническом системном мышечномболевом расстройстве, неустановленной этиологии, с преобладаниемискажений периферических сигналов, поступающих в ЦНС, и нарушениямив антиноцицептивной системе [71].К основным факторам риска цервикалгии относят: цефалгию, боль вспине, депрессивные и тревожные расстройства, низкую удовлетворенностьусловиями труда, сидячий образ жизни, неправильную организациюрабочего места, травму шейного отдела в анамнезе. Наиболее подверженыразвитию боли в шее служащие государственных и муниципальныхучреждений, офисные и медицинские работники, среди которых и врачистоматологи [146].Анализ первичной обращаемости к врачам показал, что чаще всеговстречается неспецифическая шейная боль, которая не связана споражением корешков спинного мозга и специфическими заболеваниями иимеет скелетно-мышечное происхождение, т. е. ее источниками могут бытьмышцы, суставы и связки [71].
Спровоцировать боль могут неловкоедвижение, локальное переохлаждение, длительная статическая нагрузка сперенапряжением мышц и блокированием фасеточных суставов на шейномуровне. Большую роль в развитии боли в шее играет поражениедугоотростчатых(фасеточных)суставоввследствиегиперфлексии,24избыточной ротации или тракционного механизма воздействия, напримерхлыстовой травмы [71].Специфические причины вертеброгенной цервикалгии отмечаются у1% больных, это переломы позвоночника, инфекционные пораженияпозвоночника (туберкулез, дисцит), первичные и метастатические опухолишейного отдела позвоночника, ревматоидный артрит и другие заболеваниясоединительной ткани. Превалирование спондилогенного компонента, какведущего фактора боли в шейном отделе, возникающего при переоценкесведений, получаемых от диагностических средств высокой четкости – МРТ,КТ, ведет к недооценке функциональных изменений опорно-двигательногоаппарата, которые возникают при вынужденных положениях тела впространстве, гиподинамии и т.п.
Отличие данного подхода к оценкепричины боли в шейном отделе, учет индивидуальных особенностейстроения, привычек пациента и образа жизни, ведет к выбору наиболеерациональных и эффективных средств коррекции данных болевыхсиндромов.В настоящее время широко обсуждается в специальной литературероль миофасциальной патологии, как ведущего этиологического факторавозникновения боли в шее и верхнем плечевом поясе. При формированиимиофасциальных болевых синдромов задействованы мышцы, связки, кожа,периост, суставы, сосуды и нервные структуры. В основе боли лежитдисбаланс проприорецепции на местном уровне, возникающий какрезультат структурных несоответствий, позных напряжений, сдавлениймышц и ряда других факторов [49, 65].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
