Диссертация (1173272), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При необходимости корректировалиськраниальные и висцеральные дисфункции.2.3.3. Мультидисциплинарный подход в лечении пациентов сцервикобрахиалгиейПациенты с болевыми синдромами на уровне шеи и верхнего плечевогопоясачастоимеютразличныекоморбидныезаболевания,которыесущественно осложняют выбор того или иного метода лечения. Втрадиционномподходеклечениюцервикобрахиалгийприменяютсянестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и миорелаксанты.Следует отметить, что все обследуемые нами пациенты неоднократнополучали курсы медикаментозной терапии без удовлетворительного стойкогоэффекта. В ходе нашего исследовании пациентам I группы назначалинимесулид или кеторолак по схеме, в зависимости от выявленной59сопутствующей патологии (Таблица 2).Таблица2-СхемамедикаментозноголеченияпациентовсцервикобрахиалгиейПрепаратКоличествопациентовДоза на приемКурсовая дозаI-IIIгруппКеторолак5410 мг200 мгНимесулид21100 -200 мг1000 мгМультидисциплинарныйподходвлечениицервикобрахиалгии,учитывающий и вклад стоматогнатической системы в развитие патологии –наиболее эффективное направление в терапии пациентов с хроническимиболевыми синдромами.
Особое значение, наряду с традиционным лечением,при коррекции болевых синдромов должно придаваться изменению образажизни пациента, контроль за положением тела и чередование режима труда иотдыха.2.4. Статистическая обработка полученных данныхСтатистическую обработку результатов исследования осуществляли постандартным формулам математической статистики с помощью пакетапрограмм STATISTICA for Windows (версия 7.0) и Microsoft Excel 2010 дляпроведения корреляционного анализа.
В тех случаях, когда исследуемыевыборки принадлежали нормальным распределениям использовали методывариационной статистики и параметрические критерии. Из числовыххарактеристиквыборокопределялисьсреднееарифметическое(М),стандартное отклонение (т), дисперсия (D). В случае распределения значенийв выборках отличных от нормальных, анализ результатов исследованийосуществлялся с применением непараметрических критериев: анализ связи(корреляции) 2-х признаков (метод Спирмена), сравнение двух независимых60групп (критерий Манна-Уитни), сравнение двух зависимых (связанных) групп(критерий U - Уилкоксона- Манна-Уитни).
Для оценки достоверностиразличий показателей между группами использован t - критерий Стъюдента, спредварительной оценкой нормальности распределения. Достоверностьразличий считали установленной при р ≤ 0,05.61ГЛАВА 3. Результаты исследования3.1. Особенности состояния стоматогнатической системыу пациентов с цервикобрахиалгией во взаимосвязи склиническим течением заболеванияВ соответствии с поставленной целью и задачами исследования былопроведено всестороннее комплексное обследование и лечение 75 пациентов ввозрасте от 19 до 55 лет с сочетанием цервикобрахиалгии, дисфункции ВНЧСи нарушениями окклюзионных взаимоотношений в результате оперативновосстановительноголечениязубов.Среднийвозрастпациентов,обратившихся по поводу болей в области шеи и верхнего плечевого пояса,составил 37,4±2,5лет.
В группу контроля включали лиц молодого возраста от18 до 30 лет без соматической патологии и с интактными зубными рядами, снормальным соотношением челюстей (всего 15 человек). Набор контрольнойгруппы проводили по обращаемости пациентов с целью профилактическогоосмотра. Средний возраст пациентов группы контроля составил 24,8±0,5.муж.;жен.;34жен.; 7муж.; 8411 - 3 группы (пациенты сцервикобрахиалгией)Группа контроля (практическиздоровые)Рисунок 8 - Распределение обследованных пациентов по гендерномупризнаку (абс, %)62В связи с проведением исследования на стыке стоматологии иневрологии набор пациентов в основные клинические группы исследованияпроводился совместно с врачом-неврологом.
Пациентов делили на 3 группы взависимости от типа комплексного лечения, включавшего фармакотерапию вкаждойгруппе,толькомануальнуютерапию(1группа),толькостоматологическую коррекцию (2 группа), и сочетание мануальной истоматологической коррекции патологической дентальной окклюзии в 3группе.
Основными жалобами пациентов 1-3 групп исследования была боль вобласти шеи и плечевого пояса. Более половины пациентов жаловались нарецидивы болей в весеннее и осеннее время года. У 12,8% обследованныхболевойсиндромприобреталрефрактерноетечениесчастотойрецидивирования более 4 раз в год.Поанамнестическимданным,у22(29,3%)пациентовсцервикобрахиалгией отмечалась отягощенная семейная наследственность вотношениизаболеванийопорно-двигательногоаппарата.Ведениемалоподвижного образа жизни с преимущественно сидячей работой отметили¾ пациентов всех групп исследования.
Интересно отметить, что болеевыраженные болевые ощущения по данным опросника предъявлялипациенты, ежедневно использующие личный автомобиль, как водители дляпередвижения.Длительность основного заболевания у пациентов, страдающихболевыми синдромами на уровне шеи и верхнего плечевого пояса составляла6,9±0,5 года.В исследование включали пациентов с миофасциальными болевымисиндромами на уровне шеи и плечевого пояса без явной вертеброгеннойпатологии (что требовало 3D-рентгенвизуализации – рисунок 14), в связи сизучением влияния стоматогнатической патологии и цервикобрахиалгии.Подавляющее большинство пациентов (72%) имело миофасциальнуюпричину возникновения боли в шейном отделе позвоночника, без признаковвыраженных структурных изменений. Следует отметить, что пациенты, в63клиническойкартинекоторыхотмечалиськорешковыесиндромысверифицированными на этом уровне грыжами диска исключались изисследования. Изучение данной группы факторов представляет большойинтерес не только с позиций практического здравоохранения, но и с точкизрения экономического аспекта.
Основной контингент обратившихся сболевыми синдромами – это лица трудоспособного возраста, которые втечение года как минимум от 14 до 21 дня имели потерю трудоспособности поданному заболеванию.Комплексное обследование стоматогнатической системыПри внешнем осмотре пациентов с цервикобрахиалгией и сочетаннойстоматогнатической патологией отмечали выраженные асимметрии лица,смещение общего центра тяжести с компенсаторными наклонами илиотклонениями от центральной точки. В отличии от среднестатистическихданных по переднему положению головы (примерно 20%), в нашей выборкетакая особенность отмечается в 94,4% случаев. При фотографированиипациентов напротив осевой линии у всех пациентов основных группотмечалось то или иное смещение головы в пространстве.
Даже у 3практически здоровых лиц мы отметили явные нарушения осанки и установкитела в пространстве (Рисунок 9), что еще раз подтверждает наличиеэтиологических факторов развития миофасциальных болевых синдромов упрактически здоровых лиц.64Рисунок 9 - Неправильная установка тела в пространстве у пациентаконтрольной группы: отмечается смещение головы впередПри осмотре полости рта отмечали факторы перегрузки зубочелюстнойсистемы даже при наличии полного комплекта зубов. Чаще всего выявлялиповышеннуюистираемостьзубов,жевательныефасетки,дентальныйкраудинг фронтального отдела нижней челюсти, клиновидные дефекты,рецессии десны (Рисунок 10).
Интересно, что примерно у более чем половины(65,3%) обследованных нами пациентов были выявлены признаки перегрузкитканей пародонта, коррелировавшие с точками супраконтактов, выявленнымипри Т-сканировании окклюзии, при коэффициенте корреляции r=0,83(Рисунок 13). Нарушения соотношения челюстей регистрировали в 84%случаев, причем наиболее распространенной аномалией был дистальныйприкус.65Все пациенты, включенные в исследование в состав 1 - 3 групп, имелилеченые ранее зубы по поводу различных причин, преимущественно поповоду кариеса зубов и его осложнений. Нами отмечены несостоятельныеАБВГДЕРисунок 10 - Факторы риска развития дисфункции ВНЧС в результатенекорректного восстановления анатомических структур зубов, в том числеоклюзионных поверхностей (А – Пациент М., 1980 г.р.
боковая группа зубов;66Б – та же пациентка, фронтальная группа зубов; В, Г – формированиесимптомокомплекса травматической окклюзии у пациента Е., с ДВНЧС инерациональным протезированием; Д – Пациентка А., 1972 г. рождения снерациональным протезированием фронтального и бокового отдела спризнаками травматической окклюзии и ДВНЧС, сопровождающейсявыраженными болевыми ощущениями; Е – пациент К., 1990 г. рождения,снижение межокклюзионной высоты вследствие некорректных реставраций)аппроксимальные контакты при восстановлении полостей II класса по Блеку,плоские окклюзионные поверхности жевательной группы зубов, нарушениеприлегания пломб, вторичные кариозные полости в ранее леченных зубах(Рисунок 10), некачественные ортопедические конструкции (сколы керамики,несоответствие формы коронки анатомическим структурам зуба, нарушениеприлегание ортопедической конструкции в пришеечной области).Из общего числа обследованных 26 (34,6%) были обеспокоенынеэстетичным видом зубных рядов, вызванных предыдущим лечением.
Болееполовины пациентов испытывали повышенную чувствительность зубов на всевиды раздражителей, в том числе на температурные. В таких ситуацияхпроводилась ЭОД, как правило с выявлением потенциала 1-3 при норме от 5до8 мкА, что свидетельствовало о наличии сниженного порога чувствительностивитальной пульпы зуба. При сопоставлении данных с исследованиемокклюзии на аппарате T-scan подтверждали наличие супраконтактов вобласти этих зубов, при этом коэффициент корреляции составил 0,78 в случаедепульпированных зубов и 0,8394 в случае витальных зубов (Рисунок 13).В настоящее время технология применения композитов для реставрациизубов широко применяется в клинической практике на терапевтическомприеме [48, 62, 64, 77, 78].
Однако, по нашим наблюдениям, привосстановлении зубов жевательной группы часто объем дефекта в зубепревышаеттребуемыереставрационныхпараметрыматериалов,дляфизико-техническихнередкопроводитсясвойствснижение67межокклюзионной высоты при изготовлении прямых реставраций, авосстанавливаемые полости по типу МОД не имеют макроструктуры зуба(Рисунок 11).Рисунок 11 - Обширная полость по типу МОД в зубе 36 с дефектамикраевогоприлегания,отсутствиеманатомическихструктур.37зубвосстановлен с применением амальгамы, отсутствует контактный пунктКариес дентина на скрытых поверхностях выявляли с помощьютемпературных проб и с последующим дополнительным рентгенологическимобследованием (прицельная рентгенография в прикус и ортопантомография).В среднем у одного пациента индекс КПУ составил 12,3±0,8, причемпревалировал компонент П –9,3±0,5.
Интенсивность кариеса у пациентовгруппы контроля составила 0 по индексу КПУ. (Рисунок 12).68значениеиндексаИнтенсивностькариесазубовпоиндексуКПУ*1312,81412108642012,610,3109,9КПУ32,8К2,7П0 0 01группа2группагруппаконтроля3группаРисунок 12 - Интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ уобследованных пациентов. (* - по данному признаку достоверных различиймежду группами не было)Распределение по группам пациентов в зависимости от интенсивностикариеса было равномерным.Т-сканированиеокклюзионныхконтактовупациентовсцервикобрахиалгией.ПрианализерегистрировалиT-сканированийосновныеокклюзионныхпараметры,полученныеконтактовпримыпомощикомпьютерного обеспечения аппарата.
Установлено, что патологическиеизменения смыкания зубов у пациентов, такие как нарушение вектора силовойнагрузки, увеличение смыкания более 0,4 с, изменение последовательностиконтактирования зубов, наличие супраконтактов, изменения окклюзионныхконтактов встречали в различных сочетаниях, а отклонения от нормы покомбинации признаков присутствовали, практически у каждого больного(Рисунок 13, Таблица 3). Отметим, что обследование на аппарате T-scanпроводилосьвдинамикеприпроведениииспользованием персонального датчика пациента.комплексноголеченияс6910090100А968878,680%,n=75706050403020100нарушениевектораувеличениеизменениеналичиесиловойнагрузки смыканияболее0,4последовательности супраконтактовконтактированиясзубовПризнак1–3группы%общ.(n=75)нарушениевекторасиловойнагрузки100увеличениесмыканияболее0,4с96изменениепоследовательностиконтактированиязубов88наличиесупраконтактов78,6КоэффициенткорреляцииТ-сканированиясзубнойформулойСопоставлениесупраконтактовповитальнымзубам(формула)r=0,78Сопоставлениесупраконтактовподевитальнымзубам(формула)r=0,8394Признакиперегрузкипародонтаr=0,83Б*- р˂0,05 – по отношению к контрольной группеРисунок 13 – А- Диаграмма распределения патологических признаков уобследованных пациентов по данным сканирования окклюзионных контактоваппаратом T-scan; Б – статистические данные Т-сканирования окклюзииНаиболее часто отмечали дисбаланс двухсторонних окклюзионныхконтактов в пределах от 20 % до 34 % у пациентов основной группы и впределах 10% у пациентов группы контроля.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
