Диссертация (1173272), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Болевойсиндром, как правило дополнялся нарушением двигательных паттернов придвижениях рукой, чаще у больных страдало отведение, реже сгибание плеча[118]. В ряде случаев отмечались чувствительные расстройства, такие каконемение, «ползание мурашек» или другие варианты парестезий.Критериемвключениявнашеисследованиебылоналичиемиофасциального болевого синдрома на уровне шеи и плечевого пояса. Прибольшом количестве работ, посвященных данной тематике, этиология ипатогенез данных нарушений еще недостаточно изучены. Известно, что восновемиофасциальнойболилежиткомбинацияцентральныхипериферических механизмов.
Предполагают, что в местах перегрузкимышечныхволоконалгогенныевеществасоздаютместнуюзонугиперчувствительности и, одновременно, способствуют сенсибилизациинервных окончаний мышцы. При этом происходит местное повышениетемпературы и изменение кровотока, в конечном итоге формируетсятриггерная точка [36]. Наше исследование подтвердило сведения, что однимиз предраспологающих факторов возникновения МФБС может является и94патологическаядентальнаяокклюзия,сопровождающаясяперегрузкойжевательной мускулатуры, что в свою очередь влечет к компенсаторнойперегрузке задних мышц шеи (Экстензоров шеи) – затем в процессвовлекаются антагонисты – передняя группа мышц шеи (экстензоры, над- ипод- язычные мышцы), а также мышцы плечевого пояса и плеча [68, 127]Cailliet R.
при изучении анатомо-функциональных взаимосвязей,отмечает, что вес головы в среднем составляет 4 -5 кг и при правильной осанкенагрузка на позвоночник не увеличивается, однако при переднем смещенииголовы на каждые 2,5 см нагрузка на позвоночник увеличивается на 5 кг. Этовызывает формирование постоянного гипертонуса мышц шеи и плечевогопояса [108]. Формирование такого вида искривлений различных отделовпозвоночника является защитным компенсаторным механизмом поддержанияравновесия вертикального положения тела [129]. Однако причиной смещенияголовы вперед с формированием перегрузки шейного отдела может являтьсянеправильное смыкание челюстей, с формированием дисфункции ВНЧС, чтоподтверждаетсяполученнымиданнымипривнешнемосмотресфотографированием, данными КТ, МРТ. Причем могут наблюдаться какодносторонние изменения с компенсаторным поворотом головы, так идвусторонние изменения, на что сами пациенты не обращают внимания.Следует отметить, что при проведении патентно-информационногопоиска, касающегося проблематики данного исследования выявлено что, вотечественной литературе отсутствуют данные, оценивающие состояниестоматологического статуса пациентов с болевым синдромом на уровне шеи иплечевого пояса.
При обращении к Pubmed по запросу «цервикобрахиалгии истоматологические заболевания» чаще всего фигурируют сведения одисфункции ВНЧС, при этом вопрос состояния зубочелюстной системы, какфактора, способствующего развитию патологических изменений в шейномотделе позвоночника, не рассматривается.Порезультатаммануальногообследованияифункциональныхмышечных тестов, проведенных после окончания лечения положительная95динамика отмечалась во всех исследуемых группах.
Однако, в III группе, гдепроводилась стоматологическая коррекция в сочетании с мануальнойтерапией она была наиболее отчетливой (точный тест Фишера, p<0,05).В нашем исследовании у пациентов I-III групп при изучении состояниязубочелюстной системы были выявлены различные сочетания клиническихсимптомов парафункций, усугубляющих течение дисфункции ВНЧС, что приналичииснижениямежокклюзионногорасстояния(врезультатенекорректного восстановления жевательных поверхностей) приводило кпоявлению клинической симптоматики. Примерно половина пациентовкаждой группы имели клиновидные дефекты, которые в настоящее времярассматриваются, как признаки наличия парафункции, что требовалоучитывать данный аспект при планировании реставраций в этих отделах.Исследования напряженно-деформированного состояния моделированныхситуаций зубов с клиновидными дефектами убедительно доказали рольаномалий окклюзии в их возникновении.
Другие исследования подтвердилинегативное воздействие окклюзионной нагрузки, которое может приводить кформированию дефекта под действием двух видов сил – компрессионной исилы натяжения [100]. В результате происходит разрыв химических связеймежду кристаллами гидроксиапатита.В специальной стоматологической литературе существует нескольковзглядов на формирование дефектов в пришеечной области, самымраспространенным из которых является избыточное давление зубной щеткой,особенно с применением зубного порошка при индивидуальной гигиене рта.Многими исследователями признается факт возникновения дефекта впришеечной области как следствие избыточной нагрузки [64], с применениемтермина «абфракция». В нашем исследовании мы использовали привычнуютерминологию - «клиновидный дефект», подразумевая, при этом, чтоосновным этиологическим фактором его возникновения является наличиеперегрузки зуба в результате действия избыточного окклюзионного давления.Этот факт подтверждался наложением на зубную формулу Т-сканирования в96каждом конкретном клиническом случае исследования, в области таких зубовкоэффициент корреляции составил 0,78 в случае депульпированных зубов и0,8394 в случае витальных зубов.
При проведении реставрации в даннойобласти по клиническим показаниям мы рекомендуем повторно обследоватьпациентов на аппарате T-scan, а в дальнейшем рекомендовать емуортодонтическую коррекцию положения зубов.Как указывалось выше, большинство обследованных нами пациентовс цервикобрахиалгией имели дополнительные факторы риска со сторонызубочелюстной системы, причем в основной группе исследования в целомих количество варьировалось от 3 до 7. При обследовании состояния ВНЧСвыявленыхарактерныепризнаки,сопровождающиепроявлениядисфункции ВНЧС у большинства пациентов с цервикобрахиалгией.Комплексноедиагностическоеобследованиепациентовсцервикобрахиалгиями позволяет выявить значительные функциональныеизменения в опорно-двигательном аппарате и зубочелюстной системе, а такжевыбрать необходимый объем лечебных мероприятий в зависимости отклинической ситуации.
Проводя визуальную оценку осанки в контрольнойгруппе, мы выявляли факторы риска возникновения патологическихмышечных цепочек при выполнении функции движения. Так, 3-е совершенноздоровыхреспондентовпостоматологическимкритериям,имелизначительную асимметрию границ регионов в шейном и плечевом отделах,вызванную длительным пребыванием в неудобной позе (работа на ПК) ималоподвижным образом жизни. В более молодом возрасте это может бытькомпенсированоэластичностьюопорныхструктур,хрящевойткани,увеличением тонуса мышц, однако при постоянной перегрузке, на протяжениидлительного времени, адаптивные возможности организма уменьшаются, чтоможет приводить к возникновению патологической болевой импульсации,ограничению подвижности и запуску нисходящих патологических изменений.Выявленные патологические изменения со стороны зубочелюстнойсистемы у пациентов с цервикобрахиалгиями значительно расширяют97представленияклиницистововзаимосвязианатомо-функциональныхсмежных структур шеи и плечевого пояса.
Диагностируемые изменения состороны окклюзии, возникающие в результате некорректного восстановленияпри реставрации, зачастую полное несоответствие анатомо-функциональныхпараметров зубов в результате лечения кариеса, значительно искажаетсмыкание зубов в привычной окклюзии и приводит к возникновениюдисфункциональных расстройств ВНЧС. При изучении компьютернымиметодамидвиженийнижнейчелюсти,установленавзаимосвязьокклюзионных изменений с функциональными характеристиками движения.У каждого пациента с изменением смыкания зубов мы отмечалистатистически значимый дисбаланс слева и справа (р<0,05) в диапазоне от 12до 32%. Среднее время при открывании рта у пациентов с цервикобрахиалгиейсоставило 2,25±0,4 с и было статистически значимо выше, чем у пациентовконтрольной группы (0,33±0,11 c, p<0,05, t-критерий), что свидетельствовалоо повышении тонуса жевательной группы и коррелировало также сдисфункциональными изменениями ВНЧС.
Значительная часть такихбольных (63,2%) имела суперконтакты, выявленные на стороне, несущейнаибольшую окклюзионную нагрузку и также имевшие сопряжение в болеечем половине случаем с ДВНЧС на этой стороне.Наибольший процент окклюзионного участия в момент смыканияприходился на первые моляры (среднее значение – 16,1%) и вторые моляры(9%). Значительные изменения были отмечены при наложении зубнойформулы с данными Т-сканирования, а именно, при изучении корреляцииполученных результатов окклюзионных контактов с состоянием измененныхокклюзионных поверхностей зубов была выявлена тесная взаимосвязь принекорректном восстановлении структур зуба. Это позволяет сделать вывод оналичии прямой взаимосвязи изменений окклюзионных взаимоотношенийчелюстей в результате лечения или протезирования дефектов зубов ивозникновением/усугублениемсимптомовтравматическойокклюзиисформированием привычной окклюзии (как адаптационного механизма) и98формированием ДВНЧС.Выявленные многими исследователями функциональные связи междуизменением окклюзии и движениями в ВНЧС [15, 73, 85], подтвержденныетакже и в ходе нашего исследования, свидетельствуют о необходимостицелостного подхода к лечению не только серьезных аномалий и деформаций сналичием выраженных отклонений, но и в случаях, которые требуют даженезначительных по объему вмешательств.
Большинство обследованных намипациентов с цервикобрахиалгией имели дополнительные факторы риска состороны зубочелюстной системы, причем в 1 - 3 группах исследования поГамбургскому тесту выявляли от 3 до 6 баллов, что отражает значительныеизменения функционального состояния зубочелюстной системы. ПриобследованиисостояниясопровождающиеВНЧСпроявленияотмечалидисфункциихарактерныеВНЧС,такжепризнаки,у92%обследованных основной группы подтверждали комбинацию различныхпризнаковдисфункцииВНЧС.Установленатеснаякорреляционнаявзаимосвязь у пациентов с выраженными и средними болевыми ощущениямипо признакам: болезненность жевательной мускулатуры (наличие триггерныхточек), при r=0,88 и формированием травматической окклюзии с искажениемточек окклюзионных контактов (r=0,83). Таким образом, принципиальныммоментом для врача-стоматолога является восстановление окклюзионныхповерхностей зубов при лечении дефектов зубов, не только с позицийэстетики, но и с учетом вовлечения в функцию жевания ВНЧС и жевательныхмышц.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
