Диссертация (1173246), страница 23
Текст из файла (страница 23)
исоавт. (2018) полагают, что использование регионарных методов в родах снижаетвероятность травмы мягких родовых путей [19], а Крижановская А.Н. и ТоктарЛ.Р. (2005), напротив, выделяют регионарные методы анальгезии как фактор рискаразрыва промежности [10, 29].Для верификации диагноза НМТД и углубленного обследования пациенток,нами были проведены ультразвуковое и электромиографическое исследования, атакже, согласно дизайну исследования, всем пациенткам была проведена оценкасостояния промежности по методике Токтар Л.Р.
и Радзинского В.Е. (2008). Вдополнение, было проведено исследование качества жизни, в том числе исексуальной, с использованием нескольких специализированных опросников:опросник ВОЗ КЖ-26, опросник FSFI, опросник PISQ, индекс оргастичности.Изучая результаты проведенных нами исследований, мы обнаружили, чтоосновныепоказателиженщингруппыконтролястатистическизначимоотличаются от когорты пациенток с НМТД по подавляющему большинствупоказателей — будь то мануальная оценка состояния тазового дна или данныеэлектромиографического исследования (p < 0,05). Анализируя результатымануального исследования, было выяснено, что у большинства обследованных139пациенток половая щель зияет в покое (93,14%), и практически у всех женщин —при напряжении (95,09%), что статистически значимо различается с группойконтроля (p < 0,05).
По результатам диссертационного исследования ТигиевойА.В.(2014), зияние половой щели, как патогномоничный симптом НМТД,диагностировано у всех женщин с НМТД: 35,4% женщин в покое, и у (64,5%) —при напряжении [28].Расстояние от анального отверстия до задней спайки у женщин с НМТД, атакже толщина промежности статистически значимо различалась от таковых вконтрольной группе (p < 0,05).
Так, в когорте обследованных с НМТДдиагностировано меньшее расстояние от ануса до задней стенки влагалища(21,03±0,32 против 25,73±0,53), а промежность была преимущественно истончена(57,84% против 13,3%). Сходные результаты по мануальной оценке состояниятазового дна представлены в работах Токтар Л.Р. (2005) [29]. Следует отметитьстатистически значимые различия тонуса мышц промежности при межгрупповомсравнении: в группе с недиагностированной травмой промежности в первыхродах пациенток с нормальным тонусом промежности всего двое, у остальных онбыл снижен, либо отсутствует (p < 0,05).
По остальным показателям мануальногометода исследования статистически значимых различий между группамипациенток с НМТД выявлено не было (p < 0,05). Согласно данным КрижановскойА.Н. (2012), у пациенток, перенесших акушерскую травму в 4,0 раза чаще,встречается сниженный тонус промежности, однако, эта особенность также былавыявлена у пациенток после атравматичных родов и была более характерна дляповторнородящих [10].При анализе результатов сонографического исследования, было выяснено,что по большинству параметров пациентки когорты с НМТД статистическизначимо различаются с таковыми в контрольной группе (p < 0,05).
Так, средняявысота сухожильного центра у пациенток с НМТД составила 7,52±0,25 мм, всравнении с контрольной группой — 11,43±0,44 мм (p < 0,05), а у подавляющегобольшинства женщин с НМТД, в отличие от группы контроля, выявлен диастаз140ножек леваторов той или иной степени (p < 0,05). Толщина и, соответственно,площадь сечения m. bulbocavernosus и m. puborectalis были в 1,5–2,0 раза, меньшеу пациенток когорты с НМТД (p < 0,05). Интересно, что при анализе асимметрииидеформациисухожильногоцентрапромежности,небыловыявленостатистически значимых различий (p < 0,05).Bogusiewicz (2016) в своем исследовании также указывает наличиесонографическивыявленногодиастазаножеклеваторовуабсолютногобольшинства пациенток с НМТД [44].
По данным исследования КолесниковойС.Н. (2017) у женщин с НМТД также сонографически зафиксированостатистически значимое по сравнению с группой контроля уменьшение высотысухожильного центра, меньшая толщина m. bulbocavernosus и m. puborectalis; атакже у подавляющего большинства пациенток (86,7%) был обнаружен диастазлеваторов (p < 0,05). Интересно, что у 36,7% обследованных диагностированыдефекты леваторов в виде гиперэхогенных включений в проекции луковичнопещеристых мышц [9]. Наши сонографические находки также соотносятся срезультатами исследований Краснопольского В.И.
с соавт. (2010), по даннымкоторых у женщин с клиническими признаками НМТД нормальная высотасухожильного центра выявлена лишь у 6,1%, толщина мышц m. bulbocavernosus иm. puborectalis сохранена в пределах нормы только у 25,8% женщин, также уподавляющего большинства пациенток (72%) выявлен диастаз ножек леваторов[21].По результатам ЭМГ-исследования было выяснено, что по абсолютно всемосновным параметрам присутствуют статистически значимые различия междукогортой женщин с НМТД и группой контроля (p < 0,05). Так, в группе снедиагностированной травмой промежности в первых родах максимальная силасокращения была меньше в два раза в сравнении с таковой в контрольной группе(p < 0,05). Также следует констатировать, что в контрольной группе базовый тонусбыл в среднем на 2 мВ ниже, чем в когорте с НМТД (p < 0,05).
Тест наутомляемость, самый яркий ЭМГ-критерий, также статистически значимо141различался у пациенток когорты с НМТД от группы контроля: время, в течениекоторогопациенткамоглаудержатьмышцыпромежностивсостояниинапряжения, в среднем было больше на 10 секунд (p < 0,05). Тем временем примежгрупповом сравнении в когорте с НМТД по всем ЭМГ-показателямстатистически значимые различия не были выявлены (p < 0,05). Интересно, чтоHanda V.L.
et al. (2018) также обследовали рожавших женщин с перенесеннойтравмой промежности в родах и без таковой и выявили более низкие показателиперинеометрии у пациенток с НМТД, а также установили взаимосвязь междуними и сонографически определенной величиной диастаза леваторов [70].В нашем исследовании была выявлена выраженная корреляционная связьмежду показателями мануальной оценки состояния тазового дна и ЭМГкритериями (r = 0,8). Подобный результат был представлен Volløyhaug I. Et al.(2010), которые обследовали женщин в различные сроки беременности, и втечение 60 дней после родов, и пришли к выводу, что данные мануальногообследования промежности и результаты перинеометрического исследованиянастолько сильно коррелируют друг с другом, что даже способны бытьвзаимозаменяемыми этапами диагностического поиска [124].Анализ результатов опросников (индекс FSFI, PISQ, индекс оргастичности)показал, что результаты группы контроля статистически значимо различались срезультатами когорты женщин с НМТД: средний балл у пациенток с НМТД в 1,5–2 раза меньше (p < 0,05).
Колесникова С.Н. (2017) в своей работе такжеобнаружила статистически значимые различия по среднему баллу индекса FSFIмежду группами с НМТД и без нее [9]. Напротив, Rafael M. Moroni et al. (2019) всвоем исследовании не выявили никакой взаимосвязи между наличием НМТДразной степени тяжести и качеством сексуальной жизни, оцененной с помощьюиндекса FSFI [96]. При изучении общего показателя качества жизни по даннымопросника ВОЗ КЖ-26, было установлено, что в сравнении с женщинами когортыс НМТД, группа контроля показала в среднем на 23% более высокий средний балл(p < 0,05).142Доказано, что механическая прочность ткани определяется статусом соединительнотканной основы, а значит, активностью фибробластов и соответствующим состоянием ЭЦМ [126]. ЭЦМ наряду с основным веществом поддерживаетструктуру соединительной ткани, обеспечивая ее упругость и эластичность посредством создания «каркаса» из разнообразных компонентов.
Среди этих компонентов — гликопротеины, протеогликаны и структурные белки (коллагены).Функциональное состояние самого матрикса, его стабильность и ремоделирование зависят от синтеза фибробластами не только структурных белков, но и эндопептидаз, которые способны разрушать компоненты ЭЦМ в ответ на механические и биохимические стимулы.Этим стимулом может выступить, например, длительное перерастяжениекомпонентов волокнистой ткани при недостаточной поддержке тазовых органов,запускающее ряд субкомпенсаторных механизмов качественных ультраструктурных изменений в ответ на стресс. Получается, что состояние поддерживающихструктур тазового дна во многом зависит от баланса синтеза и деградации каркасных веществ.
Однако механизм изменений в ЭЦМ, приводящий к утрате соединительной тканью своих свойств, до конца не установлен [108]. Согласно последнимисследованиям, важную роль в вышеописанных процессах играет соотношениеколлагенов I и III типа, а также экспрессия матриксных металлопротеиназ MMP-1,MMP-2, MMP-3, MMP-9, разрушающих белки ЭЦМ, и их ингибиторов — TIMP-1и TIMP-4 [111, 123]. Замечено, что наряду с активацией фибробластов в условияхмеханического повреждения ткани происходит не только уменьшение содержания[110], но и фенотипическое изменение гладкомышечных клеток.
Исследователипредполагают, что гладкомышечные клетки меняются под контролем тромбоцитарного фактора роста β (platelet-derived growth factor β, PDGF-β) [109]. При этомпроисходит переход контрактильных гладкомышечных клеток в «синтезирующий» тип миоцитов, способных к пролиферации и производству компонентовЭЦМ (в том числе и коллагенов). Кроме влияния митогенной активности PDGF-β,степень пролиферации миоцитов может быть увеличена из-за снижения количест143ва клеток, подвергающихся апоптозу на фоне изменения экспрессии эффекторныхкаспаз 3 и 9, но это предположение требует дальнейшего подтверждения [76].
Дополнительную роль в реорганизации поддерживающих тканей тазового дна приНМТД может играть гликопротеин внеклеточного матрикса тенасцин X, кодируемый геном TNXB, поскольку активация этого белка происходит после воздействия на ткани повреждающего фактора [73]. Таким образом, становится очевидной необходимостью изучения новых маркеров, участвующих в патогенезе опущения тазовых органов, но самое главное, их совокупного функционирования,что позволит сделать еще один шаг в поиске оптимального подхода к лечениюНМТД.Одним из этапов нашего исследования стало гистологические изучениетканейпромежностиизучаемойкогортыпациентокдляуточненияультраструктурных механизмов патогенеза НМТД и обоснования применениянаправленной контактной диатермии.
Полученные в ходе исследования данныепозволяютдополнитьпредставлениеопатогенезеНМТДивыявитьультраструктурные механизмы, которые приводят к изменениям на молекулярномуровне, и, как следствие, к формированию нарушений архитектоники тазового днапри НМТД на макроуровне. Нами было выявлено, что у женщин с НМТДнаблюдаются выраженные морфологические изменения в структуре передней изадней стенок влагалища с дезорганизацией мышечной оболочки, что, повидимому, обусловлено метаболическими повреждениями ЭЦМ. Ключевымиособенностями гисто-биохимической картины стенки влагалища при НМТДявились: неравномерные границы эпителия, отёчный, рыхлый ЭЦМ, содержащиймножество фибробластов и тучных клеток; обилие полнокровных сосудов и,соответственно,производствоувеличениетромбоцитарногоэкспрессиигенаPDGF-β,регулирующегофактораростасосудов;дезорганизациягладкомышечных клеток, их разобщение, снижение их абсолютного числа;небольшое, вплоть до полного отсутствия количество эластических волокон;коллагенизациярыхлойволокнистойсоединительной144ткани,множествопротофибрилл с избыточным количеством коллагена III типа и недостаткомколлагеновыхволоконIтипа;большаяактивностьметаллопротеиназ,обуславливающих деградацию молекул коллагена и других белков ЭЦМ, на фоненизкой экспрессии их ингибитора TIMP-1; умеренное по сравнению с нормойувеличение синтеза гликопротеина тенасцина X во ВКМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
