Диссертация (1173246), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Известно, что привоздействии того или иного повреждающего фактора на различные тканиорганизма, в том числе и на ткани тазового дна, первичным ответом будетявлятьсяиндуцированныйокислительныйстресс,очемсообщаетсявисследовании Yoon J.Y. et al. (2017) [132]. Можно предположить, что в ходеокислительного стресса под действием активных форм кислорода в фибробластахнарушается метаболизм коллагенов и эластина — типичный патофизиологическиймеханизм. Однако, эти аспекты патогенеза можно трактовать с двух позиций. Содной стороны, снижение производства коллагена I типа под действиемоксидативного стресса приводит к компенсаторному избыточному синтезуколлагена III типа.
С другой стороны, снижение содержания коллагена I типаможно расценивать не как уменьшение интенсивности его формирования, анапротив, как усиление разрушения этих коллагеновых волокон. Последнеепредположение подтверждается выявленным усилением активности матриксныхметаллопротеиназ, т. е. ферментов, отвечающих за деградацию коллагеновыхфибрилл: внутритканевой коллагеназы MMP-1, желатиназ А и B (MMP2 и ММР9), стромелизина 1 (MMP-3).
В дополнение, существует явный недостатокэкспрессии ингибитора матриксных металлопротеиназ TIMP-1. Отсутствиемподавляющегофактораобъясняетсявыраженноеувеличениеактивностиколлагеназ и других металлопротеиназ, а, следовательно, и абсолютноеуменьшение количества коллагена в стенках влагалища.Не менее важные изменения происходят с метаболизмом эластина. В ходеисследования нами было выявлено значительное снижение синтеза эластинафибробластами в тканях тазового дна у пациенток с НМТД по сравнению снормой, что подтверждается и другими исследованиями [57]. Вместе с тем145молекулярные механизмы нарушения клеточной сборки эластических волоконостаются неясными (снижение анаболизма или усиление катаболизма?) и требуютдальнейшего изучения, а визуальное снижение количества эластических волокондиктует необходимость поиска параметрических подтверждений этого факта.Отдельноговниманиязаслуживаетизменениегликопротеиновогосоставаосновного вещества соединительной ткани при НМТД, в частности изменениесодержания тенасцина Х.
Последние данные указывают на его функциональнуюроль в процессах реорганизации архитектоники ткани в посттравматическийпериод[100,104].Предположительно,усилениесинтезатенасцинаХфибробластами и повышение его количества в ЭЦМ в 1,8 раза (p ≤0,05 всравнении с нормой) в нашем исследовании может быть обусловленомикротравмированием тканей при вынужденном растяжении в условияхнедостаточной мышечно-фасциальной поддержки со стороны тазового дна.Обнаруженное увеличение содержания тенасцина Х вполне можно связать сусилением трофики, нарушением коллагенизации и эластинизации, что приводитк еще большей подвижности тканей, разобщению коллагеновых фибрилл игладкомышечных клеток, а значит, потенциированию развития НМТД. РольоксидативногострессавстимуляцииэкспрессииTNXBостаетсянеподтвержденной, также неясен порядок событий, происходящих в тканях, —первично ли увеличение количества тенасцина Х, которое влечет за собойописанные изменения, или, напротив, нарушение коллагенизации приводит ккомпенсаторному усилению экспрессии TNXB.
Помня о том, что частьперинеологических исследований фокусируется на проапоптотическом действииоксидативного стресса на фибробласты, мы, проведя пилотное изучениеэкспрессии эффекторных и инициаторных каспаз 3 и 9, не нашли каких-либоизменений. Вероятно, нарушение баланса компонентов ЭЦМ при НМТД скореесвязано с вышеизложенными компенсаторными изменениями внутриклеточногометаболизма фибробластов и их активности, нежели с уменьшением абсолютногочисла клеток. В поддержку этого предположения говорят и наши первичные146наблюдения изменений в мышечной оболочке стенки влагалища.
Мы необнаружили значимого снижения числа гладкомышечных клеток в биоптатахстенок влагалища, взятых у пациенток с НМТД, но увидели безусловноеразобщение и дезорганизацию в продольных и циркулярных слоях мышечнойоболочки, что подтверждается и другими исследованиями [57]. В соответствии ссуществующей теорией, ключевым механизмом в тканевой ремодуляциистановитсяпереходсократительныхмиофибриллвмиофибробластысинтезирующего типа под действием PDGF-β.
Увеличение содержания этогофактора ангиогенеза был выявлен нами методом ПЦР-РВ во всех образцах стенкивлагалища, взятых у пациенток с НМТД до лечения. Описанный механизмизменения свойств гладкомышечных клеток может объяснить и выявленное намипревалирование коллагена III типа, так как миофибробласты способнысинтезировать внутриклеточноэтот тип коллагена. Важным результатомпроведенного нами исследования оказались положительные ультраструктурные игенно-биохимические изменения в тканях влагалища, обнаруженные после курсанаправленной контактной диатермии. Биохимическая и гистологическая картинапосле физиотерапевтического лечения имела следующие особенности: возрослочисло тонковолокнистых структур и типичных эластических волокон; уменьшилсяобщий уровень васкуляризации, в соответствие чему достоверно уменьшился (в1,8 раза) уровень экспрессии PDGF-β, однако эндотелий сосудов изученныхтканей был в состоянии пролиферативной активности; гладкомышечный слойприобрел типичную архитектонику с типичным расположением циркулярных ипродольныхкомпактным;слоевгладкомышечныхгистологическиклеток,выраженностьосновноевеществопризнаковсталоактивностиколлагенизации уменьшилась, при этом свечение коллагеновых волокон I типазаняло более половины площади поля зрения в препаратах, а распространенностьколлагена III типа, напротив, уменьшилась до четверти общей площади, чтоподтверждается снижением экспрессии металлопротеиназ в 1,50–1,65 раза и,одновременно, ростом активности гена-кодировщика их ингибитора TIMP-1;147экспрессия TNXB, а следовательно, и продукция гликопротеина тенасцина Хзначительно снизились, что может объясняться исключительно уменьшениемвоздействия повреждающего фактора и нивелированием микротравматизацииподдерживающих тканей в результате физиотерапевтического лечения.После вышеизложенного детального обследования, мы перешли лечениюНМТД нехирургическими методами, согласно дизайну исследования, мыразделили всех женщин с НМТД с помощью метода двойной слепойрандомизации на 2 группы.
Лечение включало в себя ТМТД в домашних условияхс помощью методики изолированной тренировки мышц тазового дна вмодификации Е.С. Силантьевой (монотерапия), и ТМТД, дополненную сеансаминаправленной контактной диатермии (комбинированная терапия). В первой группеприменялись только упражнения в домашних условиях после соответствующегообучения, во второй группе лечение было дополнено сеансами направленнойконтактной диатермии.При контрольной оценке предъявляемых при первичном обследованиижалоб, было установлено, что количество пациенток, предъявляющих ту илииную жалобу, ассоциированную с НМТД, уменьшилось в 2,6 раза послемонотерапии, и в 4,5 раз после комбинированного лечения (p < 0,05).
Также быловыяснено, что результаты комбинированного лечения статистически значимо, в1,9 раза, превосходят таковые после монотерапии (p < 0,05). Зиганшин А.М. исоавт.(2017), Луценко Н.С. и соавт.(2016) в своих исследованиях также указывают,что регулярный тренинг мышц тазового дна при НМТД позволяет достичьклинически значимых результатов, в первую очередь при оценке жалоб пациенток[7, 12].
Важно отметить, что 15–18% обследованных пациенток продолжилипредъявлять прежние жалобы и подавляющее большинство таких пациентокпринадлежат к группе с недиагностированной травмой промежности, на второмместе была группа c диагностированной травмой промежности в повторныхродах.Рассматриваярезультатымануального148исследования,статистическизначимые различия были обнаружены в оценке состояния половой щели в покое ипри напряжении: в 3,0 раза после комбинированного лечения и в 1,9 раза послемонотерапии уменьшилось количество пациенток с зиянием половой щели принапряжении и в покое (p < 0,05). Также были обнаружены статистическизначимые различия при контрольной оценке расположения ножек леваторов: всреднем в 2,5 раза после комбинированного лечения и в 2,0 раза послемонотерапии уменьшилось количество пациенток с расположением ножеклеваторов под тупым углом (p < 0,05).
Статистически значимые различия такжебыли обнаружены при оценке тонуса промежностных мышц: количествопациенток с нормальным тонусом промежности увеличилось приблизительно втри раза после комбинированной терапии (p < 0,05), в то время как монотерапияни в группах по отдельности, ни в когорте НМТД не показала статистическихразличий, хотя количество женщин с нормальным тонусом мышц промежностивозросло в 1,5 раза после монотерапии.
Важно отметить, что по всем этимпараметрам комбинированное лечение в той или иной степени статистическизначимо превосходит результаты монотерапии (p < 0,05). Результаты исследованияThubert T. еt al. (2015), Li C. et al. (2016) согласуются с нашими данными:применение тренировки МТД и электромиостимуляция улучшили состояниепромежности, привели к уменьшению симптомов стрессового недержания мочи,уменьшению количества жалоб даже по прошествии года после курса лечения.Авторы видят в этой методике способ избежать хирургического вмешательства идаже предлагают ее как средство первой линии в лечении НМТД [117, 86].Немаловажен тот факт, что Российское общество урологов признает тренировкумышц тазового дна, в частности с использованием влагалищных конусов,эффективным методом лечения НМТД [31].В ходе контрольного сонографического исследования было установлено, чтостатистически значимые различия обнаружены по толщине и площади сечения m.bulbocavernosus: толщина ее в среднем увеличилась на 2–3 мм, а площадь сеченияна 0,2–0,3 см2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
