Диссертация (1173222), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При этом частота анатомического сужения таза была идентичной- по 4 пациентки (2,7% и 2,6%, соответственно, в основной и контрольной группах). Помимо анатомического сужения таза, причиной формирования клинического несоответствия в родах могут быть крупные размеры плода. Полученныерезультаты демонстрируют, что, с точки зрения, избыточного увеличения весаэтот патогенетический механизм является ведущим. У всех 5 пациенток контрольной группы с клинически узким тазом масса плода была нормальной (29303560 г).
В то же время, в основной группе 4 женщины имели крупные размерыплода (4050-4180 г), у 4 масса новорожденного была лишь немногим менее 4000г (3900-3980 г) и у 5 – в пределах 3400-3590 г. Вероятно, клиническое несоответствие при чрезмерном увеличении веса чаще обусловлено макросомией плода, апри рекомендованном ГУМТ - аномальным вставлением головки и, возможно,недиагностированным сужением таза. Косвенным подтверждением этого можетслужить выявленная при анализе пороговая величина ГУМТ которая оказываетзначимое влияние на клиническое несоответствие – 15,8 кг (ОШ 2,9; 95% ДИ 0,99,7, р=0,037) и близкое к ней по значению ГУМТ, с которым связано увеличениериска макросомии у плода – 16,0 кг (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,0-12,7, р=0,029).Высокая частота аномалий родовой деятельности и клинического несоответствия в родах, наряду с аномальной родовой деятельностью, потребовали более активного вмешательства в процесс родоразрешения у пациенток с чрезмерным ГУМТ (рис.
9).62%*3530**2520151050индукция родов использованиеутеротониковкесаревосечениечрезмерноеэпизиотомияручноевхождение вматкурекомендуемое* - р<0,05Рисунок 9 - Операции и пособия, использованные в родах у пациенток сразличным уровнем гестационного увеличения массы тела.В структуре показаний для кесарева сечения в обеих группах лидироваликлинически узкий таз и аномалии родовых сил, неподдающиеся медикаментозной коррекции (табл.
8).Таблица 8 - Структура показаний для кесарева сеченияПоказание для кесарева сеченияАбсолютное клиническое несоответствиеОтсутствие эффекта от индукции родовУпорная слабость родовой деятельностиДистресс плода в родахНарастание тяжести преэклампсииОсновная группаn=26Абс.%Контрольнаягруппа n=13Абс.%1350,0538,5415,4323,1623,1430,8123,97,61-7,6Отметим, что такое показание, как преэклампсия (с поздней манифестацией), встречалось только у пациенток с чрезмерным увеличением веса, что отра-63жает общие звенья патогенеза этих состояний. Критическим увеличением веса васпекте риска проведения кесарева сечения также явилась масса, близкая к границе чрезмерного увеличения веса – 16,1 кг (ОШ 2,4; 95ДИ 1,1-5,4, р=0,011).У одной пациентки с чрезмерной прибавкой массы тела по поводу упорнойслабости потуг произведена вакуум-экстракция плода (0,9%), в контрольнойгруппе необходимости использования влагалищных операций не возникло.4.3.
Особенности течения послеродового периода у женщинс различным уровнем гестационного увеличения массы телаЧастота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде вобеих группах не отличалась. Нарушение отделения и выделения последа послужило причиной кровотечения в 1 (0,9%) и 3 (2,6%) наблюдений.
Соответственно, в основной и контрольной группах. У 1 (0,9%) пациентки с чрезмерным иу 4 (3,5%), в т.ч. у 1 – при кесаревом сечении, с рекомендуемым ГУМТ в течениепервых двух часов после родоразрешения отмечено гипотоническое кровотечение (p>0,05). Эти осложнения послужили показаниям для ручного вхождения вполость матки у 2 (1,8%) и 6 (5,2%) родильниц, соответственно.Частота родового травматизма матери также была идентичной в обеихгруппах.
Эпизиотомия во 2 периоде родов проведена у 2/3 первородящих женщин, роды которых закончились через естественные родовые пути. При этом еечастота не зависела от уровня гестационного увеличения веса и составила 66,7%(56 наблюдений) в основной и 67,6% (69 наблюдений) в контрольной группах.Поздний послеродовой период протекал физиологически у половины пациенток в основной (66 – 60%) и контрольной (56 -48,7%) группах (р>0,05).3 Изосложнений преимущественно регистрировалась анемия легкой степени (табл.9).Обращает внимание, что, несмотря на более высокую вероятность оперативного родоразрешения и осложненного течения родов, частота анемии в по3Покусаева, В.Н.
Эндокринно-метаболические нарушения и лактация / В.Н. Покусаева, Е.И. Мариновичева, Г.А.Беденкова, А.С. Вахрушина // Ученые записки Орловского государственного университета.- Орел, 2012.- № 6(1).С.303-306.64слеродовом периоде у пациенток с чрезмерным ГУМТ, хотя и недостоверно, нониже, чем при рекомендуемом увеличении веса (р=0,054).Таблица 9 - Осложнения послеродового периодаОсложнения послеродового периодаОсновная группаn=110Контрольнаягруппа n=115Абс.40%36,4Абс.55%47,8Пиелонефрит32,754,3Острый геморрой32,721,7Гематометра10,910,9Анемия4.4.Состояние новорожденных у матерейс различным уровнем гестационного увеличения весаВ основной группе родилось 47 (42,7%) новорожденных женского и – 63(57,2%) мужского пола.
В контрольной группе – 55 (47,8%) и 60 (52,2%), соответственно.Масса новорожденных колебалась в достаточно широких пределах: в основной группе – от 2160 до 4670 г и в контрольной – от 2390 до 4300 г. Избыточное поступление энергии, сопровождающее чрезмерное ГУМТ, у пациенток снормальной прегравидарной массой ведет к увеличению размеров плода, в результате чего средняя масса новорожденных детей основной группы (3546386 г,95% ДИ 3473-3618) достоверно превысила показатель в контрольной (3379341г, 95% ДИ 3315-3441) (р=0,001). Разница средних величин обусловлена, не только более частой макросомией плода при чрезмерном наборе веса во время беременности (12 – 10,9%) по сравнению с рекомендуемым (4 – 3,5%) (р=0,027), но ивероятностью рождения детей с массой 3500 г и более (59 – 53,6% и 43 – 37,4%,соответственно, р=0,011) .4 Чрезмерное увеличение массы тела у пациенток с ис4Никифоровский, Н.К.
Влияние углеводно-жирового обмена матери на внутриутробный рост плода и формирование патологических отклонений его массы / Н.К. Никифоровский, В.Н. Покусаева, Н.М. Отвагина,А.Б. Мельникова, А.С. Вахрушина // Российский вестник акушера-гинеколога.- М., 2013.- №2.- С.77-81.65ходно нормальным весом увеличивает риск рождения ребенка с массой 3500 г иболее в 2 раза (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,1-3,4, р=0,011) и в 3,4 раза – с макросомией(ОШ 3,4; 95%ДИ 1,0-12,9, р=0,027). (табл.
10)Таблица 10 - Показатели массы новорожденных основной и контрольной группОсновная группаКонтрольнаяn=110группа n=115Масса новорожденныхАбс.%Абс.%Менее 3000 г76,41412,23000-3499 г4440,05850,43500-3999 г4742,73933,94000 г и более12*10,943,5*р<0,05Рост новорожденных также имел достоверные отличия и составил в основной группе 53,52,0 см и в контрольной - 52,92,1 см (р=0,024) (рис. 10).Box-and-Whisker Plotexcessiv erecomended46485052545658Рисунок 10 - Рост новорожденных основной (excessive) и контрольной(normal) групп.Окружность головки (р=0,026) и окружность груди (р=0,013) новорожденных основной группы достоверно превышала показатели контрольной группы(табл.11). При этом косвенно, на основании росто-весового показателя (отношение роста новорожденного и его массы) можно говорить о том, что при чрезмер-66ном приросте массы тела беременной отмечается диспропорциональное увеличение размеров новорожденного, вероятно, за счет избыточного накопления жировой составляющей, как, например, при сахарном диабете.
Соотношение ростаи массы новорожденных составило 1,520,14 и 1,580,12, соответственно в основной и контрольной группах (р=0,002). (рис.11)Таблица 11 - Антропометрические показатели новорожденных основной и контрольной групп.Антропометрические показателиОсновная группа n=110Контрольная группа n=115МSDMinMaxМSDMinMaxОкружность головки34,61,2323734,21,33138Окружность груди34,01,5283833,51,52937Box-and-Whisker Plotexcessiv erecomended1,11,31,51,71,92,12,3Рисунок 11 - Средние показатели отношения роста и массы новорожденных основной (excessive) и контрольной (normal) групп.У 95 из 110 (86,3%) детей основной и у 100 из 115 (69,6%) детей контрольной группы при рождении и в течение раннего неонатального периода не былозарегистрировано никаких патологических симптомов (р>0,05).Средняя оценка новорожденных по шкале АПГАР составила на 1-й минуте7,90,8 баллов в основной и 8,00,2 баллов – в контрольной группе, на 5-й минуте – 8,90,9 и 8,90,5 баллов, соответственно (р>0,05).
В тяжелой асфиксии родился 1 (0,9%) ребенок основной группы (слабость потуг, вакуум-экстракция67плода). В контрольной группе зарегистрирован 1 (0,9%) случай рождения ребенка в умеренной асфиксии (клинически узкий таз, кесарево сечение) (табл.12).Таблица 12 - Особенности состояния при рождении и течения периода раннейпостнатальной адаптации у новорожденных основной и контрольной группОсновная группаКонтрольнаяn=110группа n=115Осложнения послеродового периодаАбс.%Абс.%Асфиксия умеренная--10,9Асфиксия тяжелая10,9--65,565,2Морфо-функциональная незрелость32,732,6Кожно-геморрагический синдром21,821,7Кефалогематома21,832,632,732,6Гипотрофия новорожденного10,921,7Переношенность10,9--Церебральная ишемия21,8--Пневмония21,8--Хроническая внутриутробная гипоксия плодаГипербилирубинемия в неонатальномпериодеДальнейшее лечение в отделении патологии новорожденных потребовалось 3 (2,7%) детям основной и 2 (1,7%) контрольной группы (р>0,05).
Остальные новорожденные выписаны домой с матерями в удовлетворительном состоянии.4.5.Связь гестационного увеличения веса в различных триместрахакушерскими и перинатальными исходамиПри проведении корреляционного анализа нами выявлена слабая (на уровне 0,2 по шкале Чеддока), но статистически значимая связь гестационного уве-68личения веса с развитием ряда акушерских и перинатальных осложнений, а также антропометрическими характеристиками новорожденного.Так, ГУМТ в 1 триместре беременности имеет положительную связь с вероятностью спонтанных (р=0,004) разрывов промежности и обратную – с частотой эпизиотомии (р=0,046). Вероятность развития первичной слабости родовыхсил прямо пропорциональна (р=0,044), а частота использования утеротоников(р=0,047) – обратно пропорциональна увеличению веса в ранней беременности.Такой парадоксальный факт несоответствия частоты аномальной родовой деятельности и проведения родостимуляции может быть обусловлен тем, что привозникновении первичной слабости схваток план родов пересматривается впользу кесарева сечения, хотя достоверной связи между ГУМТ в 1 триместре ичастотой абдоминального родоразрешения мы не выявили.В то же время, второй триместр имеет существенное влияние на вероятность оперативного родоразрешения – чем выше прибавки веса в середине беременности, тем выше риск кесарева сечения у пациентки (р=0,009).
Обращаетвнимание, что частота анемии в послеродовом периоде, несмотря на это, с увеличением гестационной прибавки во 2 триместре снижается. Связь ГУМТ и абдоминальных родов может быть опосредована более крупными размерами ребенка и развитием клинического несоответствия в родах. Нами выявлено влияние прибавок веса во 2 триместре на массу новорожденного (р=0,000), размерыего головки (р=0,018) и груди (р=0,048).