Диссертация (1173222), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Профилактика и коррекция патологического увеличения веса при беременности /В.Н. Покусаева, Н.К. Никифоровский, А.С. Вахрушина // Ученые записки Орловского государственного университета.- Орел, 2014.- 1(7).- С. 105-107.55В контрольной группе чаще регистрировались аэробный вагинит и вульвовагинальный кандидоз (р=0,041). Однако различия в частоте инфекционных заболеваний полового тракта нивелировались при совместном учете вагинитов ибактериального вагиноза, который чуть чаще встречался в основной группе. Невыявлено различий в частоте инфекций мочевых путей и респираторного тракта.Среди пациенток, включенных в исследование, то есть доносивших беременность до срока своевременных родов, угроза прерывания беременностивстречались в половине наблюдений.
Нельзя исключить, что такой высокий процент связан с гипердиагностикой данного состояния. Тем не менее, клиническиепроявления угрозы невынашивания одинаково часто встречались в обеих группах: в основной - у 55 (50%) беременных, причем у 18 (16,4%) они носили рецидивирующий характер; в контрольной– 61 (53,0%) и 12 (10,4%), соответственно.Наиболее типичным осложнением гестации при чрезмерном увеличениимассы тела являются гипертензивные расстройства, преимущественно с позднейманифестацией.
Именно этот тип преэклампсии обусловлен метаболическиминарушениями, которые провоцируются дисбалансом поступающей и расходующейся энергии. В нашем исследовании у пациенток с чрезмерным увеличениемвеса частота гипертензивных расстройств более чем в 3 раза выше, чем при рекомендуемом увеличении веса (ОШ= 3,7; ДИ 0,9-17,6, р=0,001). При этом случаитяжелой преэклампсии (2 – 1,8%) и гестационной гипертензии (3 - 2,7%) регистрировались только в основной группе.Отечный синдром, в настоящее время выделяемый как отдельная нозологическая форма, вообще является типичным проявлением избыточного накопления жировой ткани и нарушением лимфооттока. При сравнении основной и контрольной групп выявлено, что отечный синдром встречается у 40 (36,4%) и 9(7,8%), соответственно (ОШ=6,7; ДИ 2,9-15,9, p=0,000).Таким образом, беременные с чрезмерным увеличением веса в период гестации, как правило, имеют избыточный прирост веса уже в 1-м триместре.
Напротяжении всей беременности их прибавки массы превышают показатели вконтрольной группе, особенно во 2 и 3 триместрах. Патологическое увеличение56веса сопровождается значительным приростом жирового компонента массы тела.Изменение углеводно-жирового обмена при чрезмерном ГУМТ в первом итретьем триместрах проявляется лабораторными признаками снижения чувствительности к инсулину натощак и некоторым уменьшением постпрандиальныхпоказателей глюкозы и инсулина по сравнению с рекомендуемым ГУМТ. Вовтором триместре существенных различий лабораторных данных не выявляется.Течение беременности характеризуется более редким развитием раннего токсикоза с потерей исходной массы тела. Отечный синдром, как проявление высокойгидрофильности жировой ткани и лимфостаза, является характерным следствиемчрезмерного накопления жировой массы при избыточном приросте веса.
Чрезмерное ГУМТ можно отнести к факторам риска гипертензивных расстройств прибеременности, частота которых увеличивается в 3 раза.57ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПАЦИЕНТОК СЧРЕЗМЕРНЫМ УВЕЛИЧЕНИЕМ МАССЫ ТЕЛА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ4.1. Сроки родоразрешения, частота и эффективность индукции родову пациенток с чрезмерным и рекомендованным гестационным увеличениеммассы телаДля выяснения особенностей течения родов у пациенток с различнымуровнем гестационного увеличения массы тела нами проведен анализ сроков,методов инициации родовой деятельности, осложнений родового акта и итогового пути родоразрешения.Ввиду того, что в соответствии с дизайном исследования из него исключались женщины с преждевременным прерыванием беременности, в анализ включены только случаи родоразрешения в 37 недель и позднее.
Сроки окончания беременности в основной и контрольной группах существенно не отличались и всреднем составили 40,01,0 неделя и 39,61,0 недель, соответственно (р>0,05).Однако, несмотря на это, при чрезмерной прибавке массы тела роды достоверночаще происходили после 40 недель (у 75 – 68,2% и 63 - 54,8%, соответственно восновной и контрольной группах) (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,0-3,2, р=0,027) (табл. 5).Таблица 5 - Сроки родоразрешения у пациенток с чрезмерной и рекомендуемойгестационной прибавкой массы телаСрок родоразрешения,недельОсновная группаКонтрольная группаn=110n=115Абс.%Абс.%370 - 37654,543,5380 - 38676,41412,2390 - 3962320,93429,5400 - 4065146,44337,441 и более2421,82017,4Заслуживает внимания особенности инициации родовой деятельности. Убеременных с рекомендуемым гестационным приростом веса в 97 (84,3%) на-58блюдениях роды начались без какого-либо ятрогенного вмешательства, у 18(15,6%) потребовалась преиндукция и/или индукция родовой деятельности.Чрезмерное увеличение веса достоверно реже сопровождалось спонтанным началом (81 – 73,6%) родов, в 2 раза чаще, чем в контроле, родовую деятельностьприходилось индуцировать (29 – 26,4%) (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,0-4,0, р=0,035).Основными показаниями для родовозбуждения явились пролонгированиебеременности более 41 недели (20 – 18,2% и 10 – 8,7%, соответственно в основной группе и в контроле) и отсутствие спонтанной родовой деятельности припреждевременном разрыве плодных оболочек (7 – 6,4% и 4 – 3,5%, соответственно).
Анализ показывает, что чрезмерное ГУМТ в 2,3 раза увеличивает необходимость использования различных методов индукции родовой деятельностипо сравнению с рекомендуемым (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,0-5,7, р=0,028). При анализепороговой величины, увеличивающих вероятность индукции родовой деятельности в целом (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,0-4,3, р=0,019), так и по причине пролонгирования беременности (ОШ 2,7; ДИ 1,1-6,7, р=0,014), выяснено, что она идентична иприближается к уровню чрезмерной прибавки - 15,8 кг.Частота неэффективной индукции родов не зависела от уровня гестационной прибавки веса и имела место у 4 из 29 (13,8%) в основной группе и у 3 из 18(16,6%) в контроле (р>0,05). Однако из 18 пациенток контрольной группы толькоу 4 (22,2%) роды закончились абдоминальным путем: у 3 в связи с отсутствиемэффекта от проведения индукции и у 1 в связи с вторичной слабостью родовыхсил.
В основной группе конверсия плана родов в пользу кесарева сечения потребовалась у 12 из 29 (41,4%): после начала родовозбуждения были прооперированы 4 в связи с неэффективной индукцией, 2 – по поводу клинического несоответствия, 1 – при ухудшении состояния плода в родах, в 3 наблюдениях показаниемпослужили некоррегируемые аномалии родовой деятельности (2 - вторичнаяслабость родовых сил и 1 – дискоординация) и в 2 – усугубление тяжести преэклампсии. И хотя ограниченная выборка не позволяет достоверно судить о возрастании риска оперативного родоразрешения при индуцированных родах у пациенток с избыточным увлечением массы тела, мы прослеживаем у них вполне59отчетливую тенденцию к увеличению вероятности кесарева сечения при проведении родовозбуждения.4.2.
Особенности родов и родоразрешения пациентокс различным уровнем гестационного увеличения массы телаНеблагоприятное влияние чрезмерного увеличения веса на характер сократительной деятельности матки наглядно демонстрируется и в таблице, представляющей частоту развития различных осложнений в родах. Аномалии родовыхсил выявлены почти у половины (51 – 46,4%) рожениц основной и у 44 (38,3%)контрольной группы. Анализ достоверно показывает, что чрезмерное ГУМТ в 2раза увеличивает риск слабости родовой деятельности, преимущественно первичной (ОШ 2,0; 95%ДИ 1,1; 4,1) (р=0,025) (табл.6).Таблица 6 - Осложнения родов у пациенток с чрезмерной и рекомендуемой гестационной прибавкой массы телаОсложнениеПреждевременное излитие околоплодных водПатологический прелиминарный периодСлабость родовой деятельности, в т.ч. Первичная ВторичнаяДискоординированная родовая деятельностьЧрезмерно сильная родовая деятельностьАбсолютное клиническое несоответствие размеров таза и головки плодаРазрывы мягких тканей родового канала: шейки матки влагалища промежностиКровотечение гипотоническоеНарушение отделения и выделенияпоследаОсновная группаn=110Абс.%Контрольнаягруппа n=115Абс.%2522,72118,332,766,230*201027,318,29,11813815,711,37,032,732,61513,61714,813*11,854,3121110110,9109,10,919129416,510,48,23,510,932,660Соответственно в 2 раза чаще (ОШ 2,2; 95 ДИ 1,2-4,3, р=0,007) в этойгруппе требовалось применение утеротонической терапии в 1-2 периоде родов (у38 (34,5%) женщин основной группы и у 22 (19,7%) в контроле).
При этом общий гестационный прирост веса 16,5 кг и более увеличивает необходимость использования утеротоников почти в 2,5 раза (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,3-4,7, р=0,003). Вто же время, если ГУМТ не превышает 14,5 кг проведение амниотомии с цельюиндукции родов или усиления родовой деятельности проводится в 2 раза реже(ОШ 0,5; 95% ДИ 0,3-0,9, р= 0,034).Отметим, что гиперактивная (дискоординированная и чрезмерно сильная)родовая деятельность, несвоевременное излитие околоплодных вод и родовойтравматизм матери встречались в обеих группах примерно с одинаковой частотой. Не имело принципиальных различий и течение третьего и раннего послеродового периодов.За счет более частых индукций родовой деятельности в основной группебезводный период у пациенток с чрезмерным ГУМТ длился на 1 час больше, чемпри рекомендуемом увеличении веса (5 часов 42 мин.1 час. 02 мин.
и 4 час. 33мин.55 мин., соответственно, р=0,012). Более 12 часов безводного промежутказарегистрировано у 4 пациенток (по 2 в каждой группе). Принципиальных различий в общей продолжительности родов и продолжительности по периодам невыявлено (p>0,05) (табл. 7).Таблица 7 – Продолжительность родов и безводного промежутка у женщин с различных гестационным увеличением массы телаПериодОсновная группаn=1107 час. 23 мин.
Контрольная группаn=1157 час. 05 мин. 1 час. 44 мин.1 час. 34 мин6 час. 53 мин. 6 час. 35 мин. 1 час. 29 мин.1 час. 34 мин.2 период20 мин. 6 мин.19 мин. 4 мин.3 период9 мин. 2 мин.9 мин. 3 мин.Общая продолжительность1 период61Хотя нами не зарегистрировано случаев затяжного течения родов. обращает внимание факт, что длительность родового акта, превышавшая 10 часов, причрезмерном ГУМТ встречалась в 3 раза чаше (10 – 9,1% и 3 - 2,6%).Важные, с нашей точки зрения, результаты получены при анализе частотыклинического несоответствия у пациенток с чрезмерным ГУМТ. Вероятность несоответствия размеров таза матери и плода возрастает в 3 раза по сравнению сженщинами, имеющими рекомендованную прибавку веса (ОШ 3,0; 95%ДИ 1,010,0, р=0,032).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
