Диссертация (1173222), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Покусаева, А.С. Вахрушина, Е.И. Мариновичева, Е.А. Степанькова, Л.А. Шалкина, Н.К. Никифоровский // «Акушерство и гинекология».- М., 2016.- №5.- С. 67-73577ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯПЛАЦЕНТЫ У ПАЦИЕНТОК С ЧРЕЗМЕРНЫМ УВЕЛИЧЕНИЕММАССЫ ТЕЛА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИС целью выявления особенностей структуры плаценты при своевременныхродах у беременных с патологической прибавкой веса нами проведено сонографическое и морфологическое исследование 225 плацент: 110 у беременных счрезмерным увеличением веса и 115 – с рекомендуемым.При ультразвуковой плацентографии выявлено, что чрезмерное увеличение массы коррелирует с появлением эхографических признаков преждевременного созревания плаценты уже в 32-34 недели гестации (r=0,26, р=0,006).
Прирекомендуемом увеличении веса оно отмечено у 13,9% (16 из 115), тогда как причрезмерной прибавке массы - у каждой четвертой (26 из 110 – 23,6%).Последующий сравнительный анализ гистологического исследования плацент и ГУМТ выявил следующее. Патологическая прибавка массы тела была сопряжена с формированием морфологических признаков плацентарной недостаточности (r=0,21 р=0,029). Из 225 плацент, которые были изучены макро- и микроскопически, в 78 (34,6%) патологических изменений выявлено не было.
Пригистологическом исследовании признаки воспаления отмечены в 23 (10,2%) плацентах, различные морфологические варианты плацентарной недостаточности - в52 (23,1%), а в 72 (32,0%) наблюдениях имелось сочетание воспалительных идистрофических изменений. При этом у пациенток с чрезмерным ГУМТ (у 70 из110 – 63,6%) плацентарная недостаточность регистрировалась несколько чаще,чем при рекомендуемом ГУМТ (59 из 115 – 51,3%).Интересные данные получены при сопоставлении результатов морфологического исследования плацент, массы новорожденного и уровня гестационногоувеличения массы тела.
Мы нашли, что масса плаценты была пропорциональнаабсолютному значению гравидарной прибавки веса (r=0,26, р=0,027). Тенденцияк большим размерам плаценты при большем увеличении веса, хотя и не достигала уровня значимости, но прослеживается достаточно четко: при рекомендуемом78она составила 475±121 г, при чрезмерном - 492±118г (р>0,05). При этом соотношение массы плаценты и массы плода в группах значимо не различается: 7,3±1,8- с рекомендуемой, 7,2±1,8 – при чрезмерной прибавке массы (р>0,05), что, повидимому, связано с аналогичной тенденцией для размеров плода.Связи между гестационным увеличением веса и гистологическими проявлениями воспаления в плаценте мы в своем исследовании не нашли (р>0,05).Детальный гистологический анализ плацент показал, что у родильниц счрезмерной прибавкой веса имеются следующие особенности по сравнению снормальной прибавкой веса (табл.
19).Таблица 19 - Сравнительные морфологические характеристики состояния плаценты у беременных с рекомендуемым и чрезмерным гестационным увеличением массы телаМорфологический признакЧрезмерноеРекомендуемоеГУМТ n=12ГУМТ n=12Абс.%Абс.%541,7216,7758,31083,3Слабое+650,0541,7Умеренное ++216,7216,7Отсутствует433,3541,7Расширение, разрыхление, кровоизлия-1083,3*00Выстилка плодных оболочек кубоидальными амниоцитами с очаговыммногорядным расположением ядерВыстилка плодных оболочек кубическими амниоцитами с однорядным расположением ядер в апикальной частиНакопление липидов в эпителиоцитахплодных оболочек:ния в промежуточный слой плодныхоболочек79Продолжение таблицы 19.Морфологический признакЧрезмерноеРекомендуемоеГУМТ n=12ГУМТ n=12Абс.%Абс.%758,3433,3оболочек216,700+++18,3650,0++866,7*325,0758,3*001083,3*325,0++18,318,3+758,3325,0Инфицирование плодных оболочекИнфильтрация липидами трофобластического и децидуального слоя плодных+расширение вены пуповиныотек вартонова студня, периваскулярные кровоизлияния в вартонов студеньЖировая инфильтрация пуповины*- при сравнении групп р<0,05При патологической прибавке веса плодные оболочки преимущественнобыли выстланы кубоидальными амниоцитами с очаговым многорядным расположением ядер, а при нормальной прибавке – чаще наблюдался эпителий кубический, с однорядным расположением ядер в апикальной части.Накопление липидов в эпителиоцитах плодных оболочек при патологической прибавке веса мало отличалось от накопления липидов при нормальнойприбавке веса, и, наиболее часто было представлено по интенсивности слабойстепенью (+) (рис.
12, 13, 14, 15, 16). В 50% случаев липидные включения в цитоплазме эпителиоцитов определялись в виде пылевидных и мелкокапельныхвключений, реже (17% случаев) в виде умеренной степени (++), когда липидныевключения в эпителиоцитах представлены как мелкокапельные. В 33% случаевнакопления липидов вообще не выявлено.80Рисунок 12 - Слабая жировая инфильтрация эпителиоцитов и децидуального слоя оболочек (+).Ув.
х 400, Окр. судан 3.Рисунок 13. Умеренная жировая инфильтрация (++) в эпителиоцитах оболочек. Ув. Х400, Окр.судан 3.81Рисунок 14 - Слабая (+) жировая инфильтрация децидуального слоя оболочек. Ув. х400, Окр. судан 3Рисунок 15 - Слабая (+) жировая инфильтрация эпителиоцитов и децидуального слоя. Ув. х100, окр. судан 3.82Рисунок 16 - Слабая жировая инфильтрация трофобластического и децидуального слоев плодных оболочек. Ув.
х100, Окр. судан 3.Промежуточный слой плодных оболочек в последах родильниц с чрезмерной прибавкой веса чаще был расширен, разрыхлен, с кровоизлияниями. Отложения липидов в промежуточном слое не отмечалось ни при нормально протекающей беременности, ни у беременных с чрезмерной прибавкой веса.Инфицирование плодных оболочек выявлялось несколько чаще у женщинс чрезмерным ГУМТ. Так, в 7 плодных оболочках выявлен париетальный децидуит, против 4 случаев париетального децидуита в случаях рекомендуемой прибавки веса. Инфицирование всех слоев оболочек (мембранит) при патологической прибавка веса не отмечался, а при рекомендуемой прибавке - мембранитвыявлен всего в одном случае наблюдений.Инфильтрация липидами трофобластического и децидуального слоя плодных оболочек (рис.
17) отмечалась достаточно часто в группах сравнения. Однако интенсивность инфильтрации при чрезмерном ГУМТ была немного выше. Вдвух случаях наблюдений зарегистрирована интенсивная инфильтрация липидами (+++), которая не встречалась в случаях с рекомендуемой прибавкой веса.83Рисунок 17 - Интенсивная жировая инфильтрация (+++) трофобластического и децидуального слоев плодных оболочек. Ув. х 400, Окр. судан 3.Анализ результатов гистологического исследования пуповин показал наиболее частые морфологические изменения в вартоновом студне пуповин с чрезмерным ГУМТ.
К ним относятся отек вартонова студня, периваскулярные кровоизлияния в вартонов студень и расширение вен пуповины, которое было обнаружено в 58% случаев и, при этом, в наших наблюдениях совсем не встречалосьпри физиологической прибавке массы.Фуникулиты и васкулиты сосудов пуповины у родильниц с патологическим увеличением веса в наших наблюдениях не выявлялись, правда, при нормальной прибавке веса в одном случае выявлен флебит вены пуповины, которыйсочетался с мембранитом.В стенках сосудов пуповины жировая инфильтрация гораздо чаще встречалась при патологической прибавке веса – слабая (+) в стенке вены в 7 случаях,умеренная (++) - в 1 случае и в стенке артерии слабая (+) 1 случай.
Жировая инфильтрация в стенке сосудов пуповины при нормальной прибавке веса встречалась более чем в 2 раза реже, а по интенсивности - была слабой (+).У пациенток с чрезмерным ГУМТ визуально чаще встречалось нарушениесозревания ворсинчатого хориона – вариант диссоциированного созревания вор-84синчатого хориона. Во всех плацентах основной группы пациенток выявленорасширение межворсинчатого пространства, которое не встречалось при рекомендуемой прибавке веса. Кроме этого, у родильниц с патологическим увеличением веса значимо чаще встречалось расширение сосудов венозного типа вопорных ворсинах.Компенсаторно-приспобительные реакции при неадекватно большой гестационной прибавке веса, по нашим наблюдениям, выражены слабее по сравнению с нормальной прибавкой веса.Таким образом, при чрезмерном увеличении массы тела при беременностиимеется тенденция к увеличению размеров плаценты, которая коррелируют смассой плода (р<0,05).
Чрезмерное ГУМТ увеличивает риск субклиническихплацентарных нарушений, что подтверждается ультразвуковой плацентографиейпри беременности и морфологическим исследованием плаценты после родов.Морфологические изменения в плаценте у родильниц с чрезмерным ГУМТ характеризуются нарушением созревания ворсинчатого хориона – вариант диссоциированого созревания ворсинчатого хориона, расширением межворсинчатогопространства, расширением сосудов венозного типа в опорных ворсинах, болееслабыми компенсаторно-приспобительными реакциями. В плодных оболочках многорядностью амниоцитов, расширением промежуточного слоя и кровоизлияниями, более частым инфицированием плодных оболочек в виде париетальногодецидуита, более высокой инфильтрацией липидами трофобластического и децидуального слоя плодных оболочек.
В пуповинах при чрезмерном увеличениивеса наиболее часто определяются морфологические изменения в вартоновомстудне - отек, периваскулярные кровоизлияния, расширение вены пуповины.Жировая инфильтрация пуповины в случаях чрезмерного ГУМТ отмечалась в эпителиоцитах пуповины, чего не наблюдалось при нормальной прибавкевеса. Гораздо чаще жировая инфильтрация встречается в стенках сосудов пуповины. Обнаружение жировой инфильтрации в плацентах третьего триместра причрезмерном увеличении веса при беременности, в большей степени, может отвечать понятию – «жировая дистрофия» и требует дальнейшего изучения.85ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВПроблема чрезмерной прибавки массы тела и ее влияния на течение гестации и родов обсуждается как зарубежными, так и, в значительно меньшей степени, отечественными авторами [1, 10, 17, 18, 24, 51, 68, 83, 124].Чрезмерное увеличение массы тела наиболее часто ассоциируется с гипертензивными расстройствами, гестационным сахарным диабетом, плацентарныминарушениями, пролонгированием беременности, аномалиями родовой деятельности, а также макросомией плода и клиническим несоответствием размеров тазаматери и головки плода [14, 24, 28, 50, 62, 72, 99, 101, 118, 157, 159, 184, 189].
Внекоторых работах показано, что каждый лишний килограмм, набранный женщиной за беременность, увеличивает риск развития акушерских осложнений, аследовательно повышает материнскую и перинатальную заболеваемость исмертность [90, 140, 181]. Указанные осложнения гестации и родов играют решающую роль в определении способа родоразрешения и нередко способствуютувеличению частоты экстренного абдоминального родоразрешения. О прямойзависимости частоты кесарева сечения от чрезмерной прибавки массы тела упоминается во многих работах [86, 99, 108, 138, 182, 184, 189]. Однако мнения авторов по вопросу влияния ГУМТ на исходы беременности и родов не однозначны.
В ряде исследований не выявлено роли избыточного прироста массы беременной на тактику родоразрешения. а неблагоприятные исходы преимущественно связывают с воздействием прегравидарных нарушений липидного обмена игетационным сахарным диабетом [76, 78, 108, 160, 179].Нужно отметить, что проведение сравнительного анализа опубликованныхработ представляет определенные трудности, так как в них зачастую не учитываются прегравидарный ИМТ, возраст, паритет родов, сопутствующие заболевания и хронические интоксикации, которые могут изменить влияние чрезмерногоГУМТ на течение беременности и родоразрешение [106, 114]. Важно и то, чтонесмотря на существующие с 2009 года рекомендации IOM об оптимальной прибавке массы тела, дискуссия о конкретном уровне ГУМТ, при котором начинают86формироваться различные осложнения беременности и родов, продолжается донастоящего времени [106, 109, 110, 170, 182].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
