Диссертация (1173222), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Особенно это касается верхнейграницы нормы для пациенток с исходно нормальной массой тела. Кроме того, влитературе недостаточно внимания уделено значению ГУМТ в различных триместрах беременности в аспекте формирования осложнений гестации и родов[90].Таким образом, недостаточное изучение и отсутствие единых взглядов напроблему чрезмерного гестационного увеличения веса побуждают к проведениюдальнейших исследований в этой области для разработки наиболее рациональнойтактики ведения беременности и родов для предупреждения возникновения акушерских и перинатальных осложнений у женщин с чрезмерной прибавкой веса.В связи с этим целью нашего исследования явилось определение роли гестационного увеличения массы тела и его метаболических составляющих в формировании осложнений беременности и родов для научного обоснования персонализированного подхода к родоразрешению пациенток с чрезмерным приростом веса при беременности.
Был проведен анализ исхода беременности и родов у225 первобеременных женщин в возрасте 18-29 лет с одноплодной беременностью, нормальным прегравидарным ИМТ (18,5-24,9 кг/см2), не имеющих на момент включения в исследование показаний для планового кесарева сечения. 110женщин с чрезмерным ГУМТ составили основную группу и 115 с рекомендуемым - контрольную. Из исследования исключались женщины с недостаточнойгестационной прибавкой массы тела, манифестным и гестационным сахарнымдиабетом, хроническими интоксикациями, преждевременными родами. Пациентки основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, социальному и семейному положениям, имели аналогичные данные соматического иакушерско-гинекологического анамнеза.Дизайн проведенной научной работы одобрен Этическим комитетом приСмоленской государственной медицинской академии в 2012 г. Все участницыисследования оформили «Информированное согласие на участие в исследовании».87Анализу подвергались особенности течения беременности, родов, послеродового периода, способы родоразрешения, продолжительность родов и безводного периода, а также состояние плода при рождении и течение раннего неонатального периода.
В комплекс обследования были включены антропометрия с калиперометрией, общеклинические, клинико-лабораторные, акушерские обследования, ультразвуковая фето- и плацентометрия, доплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, кардиотокография, морфологическое исследование плацент методом обзорной микроскопии. Дополнительно в 24 последах проведенаоценка интенсивности жировой инфильтрации плаценты, плодных оболочек ипуповины.
Кроме этого, в 1, 2 и 3 триместрах у 69 женщин (25 основной группыи 44 контрольной) исследовалась липидограмма, концентрация инсулина и глюкозы натощак и с нагрузкой. Статистическая обработка полученных результатовпроводилась по стандартным методикам, используемым для анализа медикобиологических данных [8, 72].Среднее увеличение массы тела в основной группе составило18,9±0,5 кг, вконтрольной - 12,96±0,25 кг. Отличия между группами, помимо увеличения массы тела за период беременности, заключались и в исходной массе тела, а ИМТ восновной группе на один пункт превышал показатели в контроле (21,4±0,4 кг/м2и 20,63±0,31 кг/м2, соответственно, р=0,0007). Однако, несмотря на выявленныеразличия, прегравидарный индекс массы тела всех пациенток соответствовалкритериям нормального (18,5 до 24,9 кг/м2), что позволило провести дальнейшийанализ согласно дизайну исследования. В то же время, полученные результатыконкретизировали более ранние исследования, в которых было выявлено, что величина ГУМТ коррелирует с массой пациентки до беременности, и это утверждение справедливо в том числе для женщин без исходных нарушений липидного обмена [55].
Уже с первого триместра беременности пациентки с чрезмернымГУМТ увеличивали массу значимо больше, чем в контроле. Различия в приростевеса реализовывались в том числе и за счет жировой массы тела, изменения которой при чрезмерном ГУМТ характеризовались неуклонным приростом на протяжении всей беременности, а при рекомендуемом лишь незначительным ее88приростом во 2-м триместре.
В итоге в 3-м триместре беременности процентноесодержание жира у пациенток не только превысило значения в контрольнойгруппе (30,9±2,0% и 23,9±1,9%, соответственно), но и приблизилось к показателям, характерным для ожирения.Изменения состава тела отразились на уровнях маркеров углеводного ижирового обмена. При сравнении с группой женщин, имевших рекомендуемыйприрост массы тела, в основной группе нами выявлены увеличение уровня инсулина и глюкозы натощак, снижение чувствительности к инсулину, дислипидемияза счет гипертриглицеридемии.Анализируя течение беременности, мы установили, что наиболее типичным осложнением гестации при чрезмерном увеличении веса были гипертензивные расстройства, которые встречались в 3,7 раза чаще, чем в контроле.
Приэтом тяжелые формы преэклампсии (2,7%) и гестационная гипертензия (1,8%)регистрировались только в основной группе. Связь чрезмерного ГУМТ с гипертензивными расстройствами также подтверждается большинством авторов [99,118, 159]. Нужно отметить, что некоторые исследователи приходят к выводу, чтометаболические нарушения при беременности преимущественно связаны с поздней манифистацией преэклампсии [89, 144, 153]. Мы не можем однозначно подтвердить данную точку зрения, так как при раннем начале преэклампсии обычнотребуется досрочное прерывание беременности до 34 недель, а согласно условиям дизайна, мы исключили из исследования подобные случаи. В литературевстречается мнение, что прогрессировании гестационной гипертензии до преэклампсии, особенно до ее тяжелой формы, связано с избыточным накоплением[89, 153].
Действительно, отечный синдром в нашей работе встречался в 6,7 разачаще в группе с чрезмерным ГУМТ (р=0,000), что мы связываем с высокой гидрофильностью накопленной в более ранних сроках жировой массы и сопровождающим ее лимфостазом.Пациентки с ранним токсикозом значительно реже реализуют чрезмерныйнабор веса за беременность (р=0,013), что может быть обусловлено у них, в частности, потерей массы в 1 триместре беременности. 15,7% женщин в контрольной89группе не увеличили или даже потеряли массу тела, тогда как в основной группетаких было в 2.5 раза меньше (6,4%).
И, наоборот, более 2 кг, рекомендуемых кувеличению за первые 12 недель беременности, прибавили 37% пациенток основной и 22% контрольной групп.Такое осложнение беременности, как угроза прерывания встречалась одинаково часто (50% и 53%, в основной и контрольной группах, соответственно,р>0,05). Нужно отметить, что в литературных источниках мнение о влияниичрезмерной прибавки массы тела на частоту возникновения угрозы прерываниябеременности и преждевременных родов разделились.
Большинство авторовсчитает, что риск преждевременного прерывания беременности у избыточноприбавивших за беременность женщин снижается, другие, напротив, находят полуторократное увеличение их частоты [101, 128, 157]. Возвращаясь к критериямисключения, мы подчеркиваем, что в нашем исследовании пациентки с преждевременными родами не попали в анализ, в связи с чем окончательного вывода овлиянии чрезмерного ГУМТ на недонашивание беременности нет.Инфекционные заболевания мочеполового тракта и дыхательной системывстречались с одинаковой частотой в обеих группах. Железодефицитная анемияотмечалась у 59% пациенток с чрезмерным и у 66% с рекомендуемым увеличением веса, что не имело статистически значимых различий (р>0,05).
Указанныйфакт наглядно демонстрирует, что избыточное по калоражу питание не являетсяв достаточной мере сбалансированным и, приводя к излишнему потреблениюэнергии, не способствует полноценному обеспечению беременной жнщины необходимыми микронутриентами.Существующее в литературе мнение о влиянии чрезмерного гестационногоувеличения веса на формирование и прогрессирование фетоплацентарной недостаточности до состояния суб- и декомпенсации подтвердилось частично [28, 40].Клинические проявления фетоплацентарной недостаточности, диагностированной в период беременности (20,0% и 24,3% в основной и в контрольной группах,соответственно, р>0,05) и у новорожденного в постнатальном периоде (признакихронической гипоксии, задержки роста и связанные с ними варианты дезадапта-90ции в неонатальном периоде), наблюдались с одинаковой частотой в обеих группах.
Однако при ультразвуковом исследовании плацент в 3 триместре беременности была выявлена связь преждевременного созревания плаценты с увеличением веса в период беременности (r=0,26, р=0,006). Опережение гестационныхсроков по данным плацентографии при рекомендуемом увеличении веса отмечено у 14%, а при чрезмерной прибавке массы - у каждой четвертой. Аналогичнымобразом с чрезмерной прибавкой веса были сопряжены и морфологические признаки плацентарной недостаточности (r=0,21 р=0,029), которые регистрировались чаще (63,6%), чем в контроле (51,3%). При этом в 32,2% плацент обнаружено сочетание признаков воспаления и дистрофии, в 10,3% - только воспалительные изменения и в 23,0% - различные морфологические варианты плацентарнойнедостаточности. Однако мы не выявили воспалительных изменений с величиной ГУМТ, хотя некоторые авторы указывают на их связь с избыточной массойтела [19, 46, 71].
В литературе мы не нашли конкретных указаний влияния гестационного увеличения веса на морфологическое строение плаценты. Опубликованные работы преимущественно посвящены роли прегравидарного ожирения вреализации нарушений плацентарного кровотока и увеличении риска плацентарных нарушений [70].
В своем исследовании мы выявили, что при чрезмерномГУМТ нарушение созревания ворсинчатого хориона происходит по вариантудиссоциированого созревания ворсинчатого хориона с более слабыми компенсаторно-приспобительными реакциями. Отмечается более интенсивная инфильтрация липидами трофобластического и децидуального слоев в основной группе,в 2 раза чаще встречается жировая инфильтрация в стенках сосудов пуповины,что в целом соответствует понятию «жировая дистрофия».Компенсация нарушенных функции плаценты при ее морфологических изменениях в некоторой степени может обеспечиваться ее размерами. Результатыисследования показали, что масса плаценты увеличивалась в соответствии с гравидарной прибавкой веса (r=0,26, р=0,027), а при чрезмерном ГУМТ масса плаценты примерно на 20 г тяжелее при сравнимом плацентарно-плодовом соотношении (7,3±1,8 - с рекомендуемой, 7,2±1,8 – при чрезмерном).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
