Диссертация (1173222), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Это, в частности,объясняет почему некоторые исследователи считают макросомию и чрезмерноеГУМТ независимыми предикторами возникновения клинически узкого таза [88].Хотя, с нашей точки зрения, причинами клинически узкого таза при рекомендуемом ГУМТ чаще являются аномальные варианты вставления готовки, тогдакак при чрезмерном – крупные размеры плода.Нужно отметить, что роль чрезмерного ГУМТ в развитии макросомии плода в литературе обсуждается. Однако до настоящего времени значимость материнских прибавок веса в генезе крупного плода окончательно не установлена.Одни авторы полагают, что чрезмерная гестационная прибавка повышает рискрождения крупных детей [65, 85, 93, 98, 107, 108, 154, 161, 166, 177, 183], другиене находят достоверной связи между этими состояниями [160].
Нами выявлено,что в результате избыточного накопления веса у женщин основной группы происходит увеличение средней массы новорожденного (р=0,001), роста новорожденного (р=0,024), окружностей головки (р=0,026) и груди (р=0,013) по сравнению с контрольной группой. Увеличение размеров новорожденного являетсядиспропорциональным, так как, несмотря на увеличение всех антропометрических данных, соотношение роста и массы новорожденных составило 1,520,14 и1,580,12, соответственно в основной и контрольной группах (р=0,002), что свидетельствует об избыточном накоплении жировой массы.
Чрезмерная прибавкавеса в 2 раза увеличивает риск рождения ребенка с массой более 3500 г и в 3,4раза – более 4000 г. С антропометрическими показателями новорожденного свя-96заны преимущественно прибавки веса в 3-м триместре: с массой (р=0,022), ростом (р=0,048), окружностью груди (р=0,013).Увеличение риска макросомии авторы связывают с разными уровнямиГУМТ 13 кг, 15 кг, 20 кг, а также весом к моменту родов более 80 кг [26, 166,171, 183]. В нашем исследовании пороговой величиной гестационной прибавки,увеличивающей риск рождения крупного плода, 16,0 кг (р=0,029).Существуют исследования, на основании которых выявлено, что у женщинс чрезмерным ГУМТ в 2 раза чаще применяются влагалищные родоразрешающие операции. Небольшая выборка не позволяет сделать однозначные заключения по этому вопросу, но единственная вакуум-экстракция плода с неблагоприятным перинатальным исходом (тяжелая асфиксия плода) была произведена восновной группе.Неоднозначно мнение исследователей о влиянии чрезмерной прибавки и наперинатальные исходы.
Имеются данные об отсутствии влияния ГУМТ во всехтриместрах гестации на состояние новорожденных [156]. Есть работы, которыеуказывают на увеличение числа неблагоприятных перинатальных исходов в 1,26раза при избыточной прибавке во 2 триместре [97]. Обсуждается роль 1 и 3 триместров [157, 164]. В нашем исследовании выявлена положительная связь междугестационной прибавкой в 3 триместре беременности и частотой кефалогематом(р=0,024) и церебральной ишемии (р=0,042), что опосредованно может быть связано с макросомией плода (р=0,022).Течение последового и послеродового периодов, частота родового травматизма матери у обследованных нами пациенток не зависело от уровня прибавкимассы тела, хотя в литературе встречаются указания на более низкие показателиродовой травмы [160], а также увеличение частоты послеродовых кровотечений[99, 104, 128, 138], послеродового эндометрита [157] и недостаточной лактации[45] у женщин с чрезмерным ГУМТ.Таким образом, проведенное нами исследование доказывает отрицательноевлияние чрезмерного увеличения массы тела на течение беременности и родов,приводящее к значительному увеличению частоты акушерских вмешательств в97естественный процесс родоразрешения.
В связи с пролонгированием беременности и более частым развитием слабости родовой деятельности, увеличилось применение преиндукции, индукции родов и утеротонической терапии. Чрезмерныйприрост веса в период беременности достоверно увеличивает риск проведенияэкстренного кесарева сечения в связи клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода, макросомией, неподдающимися коррекции аномалиями родовой деятельности, а также усугублением тяжести преэклампсии.
Выявленная нами пороговая величина гестационной прибавки массы 15,8-16,1 кг,превышение которой повышает риск развития клинически узкого таза, макросомии плода, абдоминального родоразрешения, индукции и стимуляции родовойдеятельности, в целом соответствует рекомендациям IOM (2009), принятым Всемирной Организацией Здравоохранения.Предупреждение чрезмерного гестационного увеличения массы тела у пациенток с исходно нормальной массой тела может способствовать снижению необходимости активного вмешательства в родовой процесс, в том числе индукциии преиндукции родов, использования утеротоников и абдоминального родоразрешения. Прибавки веса в пределах рекомендуемых, снижая риск рождениякрупных детей, должны благоприятно сказаться не только на непосредственных,но и на отдаленных перинатальных исходах.
В связи с этим информирование беременной женщины о возможных осложнениях, которые возникают при чрезмерном увеличении веса, а также о негативных последствиях для ее новорожденного, может стать одним из эффективных рычагов влияния на ее пищевое поведение и образ жизни при беременности.98ВЫВОДЫ:1. Чрезмерное увеличение массы тела у пациенток с нормальным исходным весом (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2) начинается уже в первом триместре беременностии, прогрессируя на протяжении гестации, сопровождается избыточным накоплением жировой массы тела (до 30% массы тела) и изменением уровня маркеров углеводно-жирового обмена (снижение чувствительности к инсулинунатощак и некоторое уменьшение постпрандиальных показателей глюкозы иинсулина) по сравнению с женщинами с рекомендуемой гестационной прибавкой.2.
Течение беременности при чрезмерном увеличении массы тела в 3,7 раза чаще осложняется развитием гипертензивных нарушений, в 4,7 раза вызванныхбеременностью отеков, возрастает риск субклинических плацентарных нарушений. Рвота беременных, напротив, у этих пациенток встречается в 2 разареже, чем при рекомендуемом приросте массы.3. Чрезмерная прибавка веса при беременности приводит к нарушениям механизмов запуска и регуляции родовой деятельности, что требует более частогоиспользования различных методов медикаментозной подготовки шейки маткии индукции родов. Необходимость использования утеротоников при чрезмерном увеличении веса возрастает более чем в 2 раза, при этом вероятность ихприменения коррелирует с приростом массы тела и ее жировой составляющейво второй половине беременности и повышением уровня стимулированногоинсулина.4.
Чрезмерная гестационная прибавка веса у пациенток с исходно нормальноймассой тела играет важную роль в генезе макросомии плода, повышая ее частоту в 3 раза (10,9% против 3,5%). Пороговая величина, при которой возрастает риск рождения крупного плода, для женщин с исходно нормальной массой тела составляет 16,0 кг.5.
Нормализация гестационного увеличения веса может рассматриваться в качестве резерва снижения частоты экстренного абдоминального родоразрешения.Гестационная прибавка массы тела 16,1 кг и более в 2,4 раза увеличивает риск99абдоминального родоразрешения, основным показанием для которого является клиническое несоответствие размеров плода и таза матери. Наиболее существенное влияние на частоту кесарева сечения оказывает прибавка веса во 2-мтриместре гестации (более 7,2 кг), преимущественно за счет ее жировой составляющей.100ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Рекомендации IOM (2009) по прибавкам массы тела в период беременностимогут быть экстраполированы на популяцию российских женщин для определения верхней допустимой границы гестационного увеличения веса (16 кг) упациенток с исходно нормальной массой тела (18,5-24,9 кг/м2).2. Пациентки с нормальной исходной массой тела при ее избыточном увеличении с ранних сроков гестации должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию гипертензивных расстройств и отеков, связанных с беременностью.3.
В связи с высоким риском развития клинического несоответствия в родах упервородящих с исходно нормальной массой тела и ее приростом 15,8 кг иболее необходим тщательный мониторинг признаков клинического несоответствия в родах.4. У пациенток с чрезмерным гестационным увеличением веса утеротоническаятерапия слабости родовой деятельности может проводится с использованиемстандартных протоколов лечения, так как ее эффективность при чрезмерномприросте веса не отличается от таковой при рекомендуемом.5.
Участковым акушерам-гинекологам при каждом визите беременной, начинаяс ранних сроков, необходимо проводить общегигиенические мероприятия(информирование беременной женщины о рекомендуемой гестационной прибавке и правилах здорового питания) с целью профилактики и своевременнойкоррекции чрезмерного увеличения веса. Все пациентки при беременностидолжны быть информированы о возрастании риска акушерских и перинатальных осложнений при чрезмерном увеличении веса, в том числе экстренногокесарева сечения.101СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙГУМТ – гестационное увеличение массы телаЗВУР – задержка внутриутробного развития плодаИМТ – индекс массы телаКЖС – кожно-жировая складкаКТГ – кардиотокографияЛПВП – липопротеиды высокой плотностиЛПНП – липопротеиды низкой плотностиОГБУЗ – областное государственное бюджетное учреждение здравоохраненияОР – отношение рисковОРЗ – острые респираторные заболеванияОШ – отношение шансовОЦК – объем циркулирующей жидкостиТГ - триглицеридыУЗИ – ультразвуковое исследованиеФПН – фетоплацентарная недостаточностьХС - холестерин%ЖМТ – процент жировой массы тела102СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1.Абрамченко, В.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
