Диссертация (1173222), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Этот факт может91свидетельствовать о том, что для обеспечения потребностей более крупного плода при избыточном приросте массы происходит компенсаторное увеличение обменной площади плаценты [33]. Вероятно, при чрезмерном ГУМТ происходятизменения функциональной активности плаценты аналогичные пациенткам сожирением - увеличение ее объема и васкуляризации за счет расширения маточно-плацентарного бассейна, что является одной из причин рождения крупныхдетей [28]. С другой стороны, как показали F.Ouyang с соавт. (2013), большая поплощади плацента значительно ослабляет влияние прибавки массы на вес новорожденного [147].Избыток жировой ткани в организме, приводящий к дисбалансу половыхстероидов и снижению выработки рилизинг-гормона кортикотропина плацентой,может способствовать развитию перенашивания [6, 50].
По данным разных источников, частота перенашивания беременности у женщин с чрезмерной гестационной прибавкой увеличивается в 2-3 раза, достигая 20%, что, соответственно,отражается на необходимости индукции родов [24, 28, 50, 62, 72]. Ввиду принятой в акушерских стационарах Смоленска тактики ведения пациенток с пролонгированной беременностью, мы не выявили достоверного возрастания частотыперенашивания и при сравнении средних сроков окончания беременности в двухгруппах нами не было найдено значимой разницы. Однако у женщин с чрезмерным ГУМТ роды чаще происходили после 40 недель гестации (ОШ 1,8; 95% ДИ1,0-3,2, р=0,027).
В свою очередь, это значительно чаще требовало проведенияиндукции родов (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,0-4,0, р=0,035). При гестационной прибавкемассы тела 15,8 кг и более необходимость индукции родовой деятельности эксоненциально возрастала в 2 раза (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,0-4,3, р=0,019), в том числепо причине пролонгирования беременности в 2,7 раза (ОШ 2,7; ДИ 1,1-6,7,р=0,014), (р=0,019). Более детальный анализ позволил установить, что женщиныс индуцированными родами имели существенно большее увеличение массы телаи ее жировой составляющей во 2 и 3 триместрах беременности и более низкуючувствительность к инсулину при сравнимых показателях липидограммы.В литературе имеются указания, что частота неудачных попыток индукции92родов коррелирует с уровнем гестационной прибавки веса, а чрезмерное ГУМТ в1,5 раза повышает вероятность абдоминального родоразрешения вследствие неэффективности индукции [96, 101, 102, 131, 151, 152].
В нашем исследованиииспользование амниотомии и/или окситоцин с целью индукции родовой деятельности оказалось одинаково эффективно в обеих группах (86% в основной и83% в контрольной группах). Однако, как и большинство авторов, мы отметили,что в основной группе 41,4% индуцированных женщин были впоследствии прооперированы по разным показаниям: в связи неэффективной индукцией, ухудшением состояния плода в родах, клиническим несоответствием, некоррегируемыми аномалиями родовой деятельности, усугублением тяжести преэклампсии.В контрольной группе всего 22,2% индуцированных родов закончились кесаревым сечением по причине неэффективной индукции и упорной слабости родовых сил.Логичным, с точки зрения неблагоприятного влияния дисбаланса регуляторных механизмов при избытке жировой ткани, представляется выявленное нами увеличение риска слабости родовой деятельности при чрезмерном ГУМТ.27% рожениц основной группы имели слабую сократительную деятельность, восновном первичную, что в 2 раза выше, чем в контроле (ОШ 2,0; 95%ДИ 1,1;4,1, р=0,025).
Другие варианты аномалий родовых сил встречались в основной иконтрольной группах одинаково. Это в целом соответствует данным других авторов, указывающих, что у трети женщин с нарушением жирового обмена выявляется недостаточная сократительная деятельность матки [26, 28]. Действительно, наши исследования подтверждают, что в ее генезе существенную роль играетувеличение массы тела в первом триместре беременности, которое преимущественно обусловлено избыточным накоплением жировой массы.Частое развитие гипотонической дисфункции родов в основной группе в 2раза чаще (ОШ 2,2; 95 ДИ 1,2-4,3, р=0,007) сопровождалось родоусилением в 1-2периоде родов (у 34,5% и 19,7% женщин основной группы и в контроле). Намиустановлены критические значения гестационного прироста веса у женщин с исходно нормальной массой тела, которые оказывают значимое влияние на необ-93ходимость использования утеротоников в родах: 16,5 кг и более увеличивают егов 2,4 раза (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,3-4,7, р=0,003), в то время как 14,5 кг и менее, соответственно в 2 раза, уменьшают (ОШ 0,5; 95% ДИ 0,3-0,9, р= 0,034).
ретроспективный анализ метаболических процессов на протяжении беременности уженщин с родостимуляцией выявил уже с первых недель беременности болеевысокий процент жировой массы тела, а также увеличение уровня стимулированного инсулина, что может говорить в пользу нарушений гормональной регуляции у таких женщин.Более частое использование амниотомии с целью индукции родов в основной группе могло способствовать удлинению на 1 час продолжительности безводного промежутка по сравнению с контролем (р=0,012). В отношении продолжительности родов отметим, что средняя продолжительность в группах не отличалась, но при чрезмерной прибавке массы тела общая длительность родовогоакта более 10 часов встречалась в 3 раза чаще.
Возможно, это связано с выявленным нами в ходе анализа положением о том, что чрезмерное увеличение массытела увеличивает риск слабости родовой деятельности. В то же время, существуют работы утверждающие, что увеличение продолжительности родов не связано с развитием слабости родовой деятельности, и при чрезмерном ГУМТ удлинение периода раскрытия следует расценивать как норму, воздерживаясь отприменения утеротоников [45, 119, 123, 132, 133, 137]. В подтверждение этой гипотезы можно отметить, что в структуре показаний к кесареву сечению аномалии родовой деятельности в обеих группах встречались с одинаковой частотой.Это, помимо прочего, свидетельствует о том, что эффективность родостимуляции окситоцином у пациенток с чрезмерным ГУМТ сравнима с контрольнойгруппой.
Поэтому ведение таких пациенток может проводиться по общим рекомендациям для этой нозологической формы.Мы согласны с мнением исследователей об увеличении частоты кесаревасечения при чрезмерном ГУМТ. Однако в нашей работе этот риск возрастаеттрехкратно, а не в 1,5 раза, как указывают некоторые авторы [86, 99, 108, 138,182]. Разница может быть связана с особенностями выборки, в которую мы94включали только первородящих пациенток с нормальным индексом массы тела.Возможно, в общей популяции беременных этот показатель несколько ниже. Пороговым в аспекте риска проведения кесарева сечения явилась масса, близкая кгранице чрезмерного увеличения веса – 16,1 кг (ОШ 2,4; 95ДИ 1,1-5,4, р=0,011).По мнению некоторых авторов, наиболее значимый вклад в повышение рискакесарева сечения вносит прибавка в 3 триместре гестации, а значимость 1 и 2триместра несущественна [97, 162].
При сравнении средних величин прибавокмассы тела по триместрам беременности в основной и контрольной группах нами выявлен избыточный прирост уже с 1 триместра, но наибольшее их различиезарегистрировано во 2 и 3 триместрах (9,7±0,4 и 7,07±0,3кг – во 2 триместре и7,2±0,37 и 4,8±0,3кг – в 3 триместре, соответственно, р=0,000). При этом выявлено, что гестационная прибавка во втором триместре больше среднего значения восновной группе (7,2 кг) повышает вероятность абдоминального родоразрешенияболее, чем в 2 раза (р=0,031). Чрезмерное накопление жировой массы тела во 2-3триместрах и развитие относительной гипергликемии в нашем исследованииоказалось сопряжено с риском кесарева сечения (р<0,05).Ведущими показаниями для абдоминального родоразрешения стали абсолютное клиническое несоответствие и аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной коррекции, что подтверждается в работах ряда исследователей [80, 92, 111, 141].
Следует отметить, что нарастание тяжести преэклампсии, как показание для кесарева сечения, в нашем исследовании встречалосьтолько у женщин с чрезмерной прибавкой массы. В нашем исследовании кесарево сечение, частота которого, по данным литературных источников, возрастаетна 13% на каждые 5 кг увеличения веса, в половине случаев была обусловленаклиническим несоответствием, особенно в группе с чрезмерным увеличениемвеса [75].В целом, существует большое количество работ о зависимости частотыклинического несоответствия от уровня гестационной прибавки массы тела матери. Исследователи утверждают, что риск плодово-тазовой диспропорции возрастает более чем в 2 раза при ГУМТ более 15 кг [88, 127, 184, 189].
Другие ав-95торы не нашли связи между этими явлениями [101]. В нашем исследовании установлено, что гестационная прибавка веса 15,8 кг и более за беременность в 3 разаповышает риск возникновения клинически узкого таза (ОШ 2,9; 95% ДИ 0,9-9,7,р=0,037). При этом в ходе анализа в основной группе женщин нами была выявлена связь данного осложнения с макросомией плода. Треть женщин основнойгруппы, прооперированных по поводу данной патологии, имели плод более 4000г, еще у трети женщин масса плода составила более 3900 г, у остальных – в пределах 3400-3590 г. В контрольной группе все случаи клинического несоответствия были связаны с аномальным вставлением головки плода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
