Диссертация (1173222), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Проводя реанализ рекомендаций IOM (2009), многие авторы не находятвлияния чрезмерного увеличения массы тела в период беременности на перинатальные исходы, за исключением влияния на антропометрические данные [67,76]. В одной из последних шведских работ, проанализировавших исходы 160 560одноплодных родов, не было выявлено связи мертворождения и величины прибавки веса как в 1 триместре, так и на протяжении всей беременности [156]. В тоже время, Kashyap H. с соавт.
(2018) показали увеличение числа неблагоприятных перинатальных исходов при неадекватном увеличении веса во втором триместре в 1,26 раза [97]. В американском исследовании (4286 пациенток) показано, что чрезмерное увеличение веса в течение первых двух триместров достоверно чаще сопровождается рождением детей в состоянии тяжелой асфиксии [157].Одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности может быть меконеальная аспирация, нередко осложняющая вагинальные роды у пациенток счрезмерным ГУМТ [138].Говоря об осложненном неблагоприятными перинатальными исходами течении родов, авторы обычно приводят анализ состояния новорожденных, родившихся у матерей с прегравидарным избытком массы.
В этой группе женщинпоказана более высокая частота нарушения морфо-пространственной ориентацииплода: обвитие пуповины вокруг шеи и туловища, снижение оценок по шкалеАпгар, дисфункция со стороны ЦНС в виде синдрома угнетения, синдрома воз-31буждения [19]. Риск острой гипоксии в первом периоде родов при крупном плодеувеличивается в 1,5-3 раза, у каждой третьей роженицы с избытком веса детирождаются в асфиксии, при этом ее частота коррелирует со степенью развитияподкожно-жировой клетчатки [26, 28, 54, 61]. В исследовании Головченко новорожденные женщин с избыточной массой тела в 3 раза чаще страдали гипоксическим поражением ЦНС [9].При обсуждении влияния чрезмерного ГУМТ на состояние плода при рождении такого единодушия нет.
Некоторые исследователи утверждают, что асфиксия легкой или тяжелой степени встречается у 5,4%, что не выше, чем в популяции [28]. Однако, в одном из исследований, объединившем исходы беременности и родов более 1000 женщин, было показано, что гравидарное увеличение веса матери во 2-м триместре тесно коррелирует с риском неонатальнойсмертности и макросомии; в 3-ем триместре к этому добавляется риск преждевременных родов, задержки внутриутробного роста плода и гестационного диабета. При этом преждевременные роды, задержка роста плода, мертворождения инеонатальная смертность превалируют в группе с недостаточным приростоммассы, а гестационный диабет и макросомия – с избыточным.
Частота индукцииродов, дистоции плечевого пояса, родового травматизма матери и послеродовыхгнойно-септических заболеваний не зависела от ГУМТ в целом за беременностьи по триместрам [164].Авторы указывают, что чрезмерное ГУМТ как в целом за беременность,так и по триместрам, являются независимыми факторами риска преждевременного разрыва плодных оболочек, кесарева сечения, дистоции плечевого пояса,влагалищных родоразрешающих операций [90]. В целом это сопровождалось повышенным риском неонатальной асфиксии.Сочетание чрезмерной прибавки массы тела и макросомии плода способствует повышению частоты такого осложнения родов как дистоция плечиков.
Опосредованно через гестационный диабет, увеличение размеров плода, более частую необходимость индукции родов, а также избыточное накопление жира походу родового канала, оно провоцирует затруднение рождения плечиков плода32[113, 116]. Нарушение целостности сосудов шейного отдела спинного мозга икровоизлияния в область дыхательного центра при дистоции плечиков приводитк асфиксии и нарушению мозгового кровообращения. В последующем у 54% детей это проявляется неврологической симптоматикой [26, 59].
Дистоция плечевого пояса при чрезмерном ГУМТ, помимо асфиксии, нередко сопровождаетсяразвитием другого неонатального осложнения - плекситов плечевого сплетения[142]. В целом, дистоция плечиков считается мало прогнозируемым осложнением родов. Но клинические руководства, опирающиеся на большой исследовательский материал, указывают чрезмерное увеличение веса как фактор, ассоциированный с дистоцией плечевого пояса на уровне доказательности А [169]. Еечастота возрастает с увеличением массы плода, составляя 5-6% при массе 40004500 г и 12-19% при массе плода более 4500 г [26].1.6.Возможности профилактики чрезмерного гестационного увеличения массы телаВ заключении необходимо отметить, что чрезмерное увеличение массы тела при беременности является потенциально предотвратимым фактором рискаосложненного течения беременности и родов.
Однако его причины до настоящего времени остаются не до конца изученными. Очевидно, что избыточное по калоражу питание и недостаток физической активности лежат в основе накопленияжировой массы в период беременности [94]. Предрасполагающие факторы, в томчисле генетические, психологические вносят свою немаловажную лепту в этотпроцесс "ожирения при беременности» [139, 148, 173]. Из управляемых причиннеадекватного ГУМТ отдельно следует упомянуть недостаточную информированность женщин о гестационном увеличении веса [74].Попытки влиять на уровень гестационной прибавки веса предпринимаютсямногими исследовательскими группами.
Проводятся интервенционные мероприятия по ограничению пищи, увеличению физической активности, изменениюобраза жизни [129, 172, 180]. Основной целью этих мероприятия, естественноявляется попытка влияния на неблагоприятные акушерские и перинатальные ис-33ходы посредством профилактики неадекватного ГУМТ. В результате одного изтаких исследований были достигнуты следующие результаты по наиболее серьезным осложнениям, которые ассоциируются с нарушением углеводно-жировогообмена: снизилось число случаев гестационного диабета с 3,4% до 0,6%, гипертензивных расстройств – с 4,6 до 1,3% , макросомии плода – с 8,72 до 3,89% [94].С точки зрения течения родов заслуживает внимания необходимость проведенияиндукции родовой деятельности (сокращение с 26,8 до 18,5%) и кесарева сечения(с 24,6 до 16,6%, соответственно).Единых рекомендаций о правилах гестационного увеличения веса нет. Всвязи с этим специалисты в области сохранения здоровья в разных странах ориентируются на различные опорные точки [139].
Большинство стран (Италия,Бразилия, страны Восточной Европы, Австралии и Тихого океана, Вьетнам) в настоящее время используют рекомендации IOM (2009), основанные на уровнепрегравидарного веса. В Германии, Швеции, Швейцарии, Австрии, Турции,Японии советы базируются на подсчете калоража пищи. А в Индии, Судане, Филиппинах рекомендуют следовать здоровой диете.Важную роль в достижении адекватного ГУМТ играет информированиеженщин о том, сколько в итоге ей нужно набрать килограммов.
Такая информационная поддержка в 1,3 раза уменьшает риск неадекватного увеличения веса.Вместе с тем, даже с США, где система healthcare provider достаточно распространена, не более четверти женщин получают необходимые советы в этой области [69]. При этом зачастую медицинские работники не уделяют достаточноговнимания вопросам увеличения веса при беременности. Исследование, проведенное в Канаде, продемонстрировало, что концентрация внимания медицинского персонала происходит на физической активности и потребности в пищевыхпродуктах, в то время как вопрос гестационного увеличения веса обсуждаетсяобычно только при первом визите к врачу. Важное значение при этом имеет квалификация персонала и то, как сам медицинский работник определяет значимость ГУМТ в исходе беременности.
Например, акушерки в 2 раза чаще обращаются к этой теме, чем специалисты общего профиля. Подчеркивается, что лю-34бые меры, включая финансовые, направленные на стимулирование медперсоналак повышению своей квалификации в пропаганде адекватного ГУМТ, могут иметьположительный эффект для здоровья матери и ребенка [115].В то же время, информирование женщин о рекомендуемых параметрахГУМТ не всегда дает желаемый эффект. Среди беременных с исходным избытком веса и ожирением такие знания положительно влияли на общее ГУМТ, пациентки чаще придерживались рекомендаций IOM (2009).
И, наоборот, средитех, кто имел нормальный вес или его дефицит, информирование носило негативный эффект. Важно отметить, что представленные пациенткам научные данные об увеличении риска детского ожирения при чрезмерном приросте веса впериод беременности, игнорировались всеми пациентками [73].Парадоксально, но женщины с чрезмерным увеличением веса чаще посещают врача в период беременности, чем пациентки с рекомендуемым ГУМТ[160]. Возможно, это связано с более высокой частотой гестационных осложнений (гипертензивные расстройства, гестационный диабет).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
