Диссертация (1173222), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В связи с тем, что слабость родовой деятельности при чрезмерномувеличении веса нередко сочетается с фетоплацентарной недостаточностью и,соответственно, высоким перинатальным риском, попытки стимуляции сократительной деятельности матки могут приводить к ухудшению функциональногосостояния плода, развитию его острой гипоксии и, в конечном итоге к экстренному абдоминальному родоразрешению [1, 10, 17].Возникновение аномалий сократительной деятельности матки при чрезмерном ГУМТ способствует также перерастяжение матки при макросомии плода, нередко в сочетании с недостаточной готовностью организма женщины к родам, а также необходимость значительных усилий для продвижения крупногоплода по родовому каналу [3, 5, 18, 26].
Так, слабость родовых сил диагностируется у каждой четвертой роженицы с крупным плодом, а незрелая или недостаточно зрелая шейка матки встречается в 4 раза чаще, чем при нормосомии [4, 26]Однако существуют работы, в которых показано, что большая масса телароженицы ассоциируется с увеличением продолжительности родов. При этомзамедление скорости раскрытия шейки матки, особенно в активной фазе родов,не связано с развитием слабости родовой деятельности, базальный тонус миометрия и сила маточных сокращений у этих женщин не снижается [119, 123, 132,133, 137].
Учитывая этот факт, исследователи рекомендуют принимать за нормуболее длительное течение периода раскрытия у пациенток с избытком веса ивоздерживаться от преждевременного назначения утеротоников [45]. В то же22время, имеются работы, в которых говорится о некотором укорочении первого(на 1,75 часа) и второго (на 27,3 минут) периодов родов по сравнению с нормально весящими женщинами, а продолжительность третьего периода, напротив,может увеличиваться почти в 3 раза [9]. К сожалению, все указанные исследования относятся к теме прегравидарного ожирения, а по проблеме чрезмерногоувеличения массы тела имеется определенный информационный вакуум.Известно, что ожирение и избыточный вес в значительной степени влияютна частоту кесарева сечения: чрезмерное увеличение массы усугубляет риск егопроведения, а недостаточное, наоборот, снижает на 57-79%. Авторы связываютэто с опосредованным влиянием макросомии плода и формированием клинического несоответствия [80, 92, 141].
В свою очередь, чрезмерное ГУМТ такжеувеличивает вероятность абдоминального родоразрешения в 1,5-2 раза [99, 108,138, 182]. При этом наиболее значимый вклад, по мнению M.W. Harvey и соавт.(2018), имеет 3 триместр гестации. Еженедельная прибавка массы более рекомендуемой в этот период сопряжена с возрастанием риска кесарева сечения в 1,7раза.
При этом значимость 1 и 2 триместра авторы оценивали как несущественную [162]. Не показали значимости ГУМТ во 2 триместре для кесарева сечения инекоторые другие авторы [97].Вероятность кесарева сечения, проводимого в экстренном порядке при неэффективности индукции родов или возникновении осложнений в родах, коррелирует с уровнем гестационного увеличения массы тела при беременности внезависимости от паритета родов [102, 189]. Изучив почти 7000 родов у первородящих с одноплодной беременностью в головном предлежании, R.F. Zhao с соавт.
(2017) выявили различное влияние гестационного увеличения массы тела нариск экстренного кесарева сечения в зависимости от исходной массы женщины.У пациенток с исходно нормальным весом его недостаточная гравидарная прибавка на 35% снижала этот риск (ОШ=0,65, 95%ДИ: 0.45-0.95), в то время какпри дефиците, избытке веса и ожирении такой тенденции не выявлено. Чрезмерное ГУМТ не имело четкой корреляции с возрастанием частоты экстренного абдоминального родоразрешения, но при этом абсолютное значение ГУМТ ассо-23циировалось с его возрастанием.Чрезмерное ГУМТ увеличивает риск кесарева сечения даже больше, чемгестационный диабет - в 1,4 раза и в 1,2 раза, соответственно [86]. Основнымипоказаниями для его проведения авторы также считают аномалии родовой деятельности и клиническое несоответствие [111].
С возрастом влияние гестационных прибавок веса на частоту кесарева сечения растет: у подростков риск увеличивается на 43%, а у женщин репродуктивного возраста – на 64% [82].Одним из факторов, предрасполагающих к формированию клиническогонесоответствия в родах, является задний вид затылочного предлежания. В половине случаев задний вид, отмеченный у 15-20% женщин в 1 периоде родов,спонтанно трансформируется в передний. Однако при чрезмерном увеличениивеса матери вероятность благоприятного поворота уменьшается почти в 3 раза,что сравнимо с аналогичной ситуацией при макросомии и преждевременном разрыве плодных оболочек. Позитивный прогноз поворота головки плода в передний вид при этом связан с использованием окситоцина в родах. Вероятно, поэтому при чрезмерном ГУМТ нередко приходится прибегать к родостимуляции вконце первого и втором периоде родов [103].Известно, что прегравидарный индекс массы тела матери коррелирует свероятностью благоприятного окончания родов через естественные родовые пути у первородящих женщин.
В отличие от страдающих ожирением пациенток,женщины с нормальным весом и его дефицитом имеют больше шансов родитьсамостоятельно, что обусловлено, в том числе, и более низкой частотой клинического несоответствия в родах. Чрезмерное увеличение веса при беременностисвязано с удвоением риска диспропорции размеров таза матери и головки плодау рожениц без ожирения [184, 189].
Исходя из результатов ряда проведенных ранее исследований, макросомии плода далеко не всегда является причиной клинического несоответствия. Так, G. Chen и соавт. в 2004 году, еще до публикациирекомендаций по гестационному увеличению веса, показали, что гравидарныйприрост массы является одним из шести независимых предикторов клиническогонесоответствия, к которым относят также низкий рост, ожирение, старший воз-24раст, массу тела плода и гестационный срок [88]. Аналогичные данные приводитгруппа исследователей из Тайланда, демонстрирующие, что при увеличении весаболее 15 кг, риск плодово-тазовой диспропорции возрастает в 2,7 раза [127].
Однако, как и предыдущее исследование, данная работа не учитывает стратификацию прибавок веса в зависимости от исходного ИМТ.Справедливо сказать, что не все исследователи согласны с утверждением означимом влиянии ГУМТ на риск клинического несоответствия в родах. Изучивисходы более 100 000 родов у женщин с исходно нормальным ИМТ, S.R.DeVaderи соавт. (2007) не нашли влияния чрезмерного ГУМТ на увеличение частоты этого осложнения, хотя число макросомных детей было в 2,5 раза, а процент кесаревых сечений в 1,35 раза выше, чем при рекомендуемом [101]. Тем не менее,влияние массы плода на вероятность клинически узкого таза прослеживаетсятолько при недостаточном приросте веса. Его частота на 32% ниже у женщин сприбавкой веса менее 11,5 кг по сравнению теми, кто набрал 11,5-16 кг.Родовые травмы промежности при чрезмерном ГУМТ, несмотря на большую массу новорожденных, встречаются несколько реже, чем при рекомендуемом [160].
В то же время перелом ключицы у новорожденного встречается одинаково часто у пациенток с различным уровнем прибавки веса в период беременности [167]. Роды у пациенток с чрезмерным ГУМТ даже при исходно нормальной массе тела в 2 раза чаще требуют использования влагалищных родоразрешающих операций по сравнению с женщинами, имеющими недостаточное илирекомендуемое увеличение веса [79].1.4.Особенности течения послеродового периода при чрезмерномгестационном увеличении массы телаТечение послеродового периода при чрезмерном ГУМТ, по данным некоторых авторов, осложняется кровотечениями чаще, чем при рекомендуемом [99,104].
Повышенная кровопотеря может быть обусловлена как снижением сократительной активности матки, так и нарушениями в свертывающей системе крови,связанными с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого25свертывания крови, внутриматочной эмболией околоплодными водами, нейроэндокринной недостаточностью, травматизмом мягких тканей [60].
Во 2 триместре беременности у женщин с избыточным накоплением жировой массы теланаблюдались наиболее выраженные тромбогенные сдвиги в коагуляционном ифибринолитическом звеньях гемостаза по сравнению с таковыми у женщин снормальной массой тела [64]. В работе 2006 г, опиравшейся на критерии IOM(1990), бразильские авторы указывают на возрастание риска послеродовых кровотечений при чрезмерном увеличении веса [138]. Избыточный прирост массынаиболее опасен для беременных с исходным ожирением. Относительный рискпослеродовых кровотечений у них возрастает в 4 раза [136]. Китайские исследователи, в свою очередь, показали, что частота послеродовых кровотечений несвязана с прегравидарным ожирением и обусловлена исключительно влияниемчрезмерного ГУМТ, увеличивающим их риск в 2 раза [128].
Повышение частотыкровотечений закономерно сопровождается более высокой частотой ручноговхождения в полость матки при чрезмерной прибавке массы тела [49].Следует отметить, что не все исследователи солидарны в определении риска повышенной кровопотери при чрезмерном увеличении веса. Так, в исследовании H. Soltani с соавт (2017) хотя и прослежена тенденция к росту объема кровопотери при избыточном ГУМТ, статистических различий в частоте встречаемости послеродовых кровотечений у пациенток с различным уровнем прибавки веса не выявлено [160]. Изучив исходы вагинальных родов после предшествующего кесарева сечения, группа китайских исследователей также не нашла значимого влияния гестационного увеличения веса на риск послеродовых кровотеченийи дистресса плода [187].К другим осложнениям послеродового периода, которые могут быть ассоциированы с увеличением массы тела, можно отнести инфекционные заболевания.
Отмечено, что при приросте веса более 14 кг за первые 28 недель беременности достоверно увеличивается риск раневой инфекции и эндометрита послеродов [157]. При патологической прибавке во время беременности, кроме того,возрастает число женщин с недостаточной и краткосрочной лактацией [45].26В литературе имеются указания на то, что чрезмерное гестационное увеличение веса, особенно у подростков с ожирением или избыточной массой, можетбыть кофактором развития послеродовой депрессии.
В то же время подростки,набравшие рекомендуемое количество килограммов, как правило, не усугубляютимеющиеся ранее симптомы депрессии [149].1.5.Влияние чрезмерного гестационного увеличения массы тела наперинатальные исходы.Неонатальные исходы при различных вариантах патологического увеличения веса связаны преимущественно с изменением веса младенца при рождении.Однако в этом вопросе также остается много неясного, и научная дискуссия относительно влияния гестационного увеличения массы тела на массу новорожденного до настоящего времени не завершена. Рост плода детерминируется содержанием нутриентов в крови у матери и состоянием плацентарного транспортаэтих веществ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
