Диссертация (1173222), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Идеальное увеличение веса в течение беременности – баланс прибавки массы тела, достаточной для адекватной массы плодапри рождении и не подвергающей опасности здоровье матери как во время беременности и родов, так и в долгосрочной перспективе [68]. При неосложнённойбеременностиворганизмеженщиныпроисходитрядадаптационно-приспособительных процессов, характеризующихся разнообразными гормональными, метаболическими и гемодинамическими изменениями. Обмен веществ матери максимально приспосабливается к обеспечению оптимального переноса питательных веществ и субстратов через плаценту к ребенку [13, 22, 44].Однако масса тела во время беременности возрастает значительно больше,чем весит матка с ее содержимым. В первые 20 недель беременности вклад плодав прибавку массы незначительный, зато во второй половине беременности массаплода нарастает быстрее.
Увеличение массы тела обусловлено: продуктами зачатия, которые включают плод (3,2-3,6 кг), плаценту (0,7 кг) и околоплодные воды(0,9 кг), и материнскими факторами, к ним относятся матка (0,9 кг), молочныежелезы (0,9-1,3 кг), увеличение ОЦК (1,3-1,8), задержка жидкости (0,9-1,3 кг),жировые отложения (2,7-3,6 кг) [3, 23].
Масса плаценты увеличивается соответственно росту плода. Объем околоплодных вод быстро нарастает с 10 недель бе-12ременности, составляет 300 мл в 20 недель, 600 мл в 30 недель, достигает пика1000 мл к 35 неделям, к родам количество околоплодных вод несколько уменьшается. Масса матки на протяжении беременности увеличивается с 50 до 1000 г.Увеличение молочных желез происходит за счет роста железистых элементов,отложения жира и задержки жидкости. При физиологической беременности общее количество жидкости возрастает на 6-8 л, из которых 2-4 л – внеклеточные.Большая часть жидкости задерживается до 30 недель, но даже у женщин без клинически выраженных отеков в последние 10 недель беременности задерживается2-3 л внеклеточной жидкости [23, 41].Наиболее вариабельным является жировая составляющая ГУМТ.
Уже смомента наступления беременности высокий уровень прогестерона и эстрогенов,физиологическая инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, повышениепродукции надпочечниками андрогенов и кортизола создают условия, способствующие накоплению материнского жира [3, 34, 121, 145, 175]. Беременность, посвоей сути, является моделью метаболического синдрома: фетоплацентарныйкомплекс секретирует большое количество контринсулярных гормонов, способствуя усилению инсулинорезистентности и компенсаторной инсулинемии, которая нарастает параллельно массе беременной [23, 32]. Плацентарный лактоген икортизол снижают уровень глюкозы в крови, усиливают отложение жиров, стимулируют аппетит. Увеличение концентрации прогестерона в сыворотке усиливает секрецию инсулина, развивается гиперинсулинемия и инсулинорезистентность [120]. За счет гиперинсулинемии происходит усиленный переход углеводов в жиры, с этим связывают регионарное отложение жира в молочных железахи подкожно-жировой клетчатке [44].
Существует гипотеза о том, что снижениечувствительности к инсулину у женщин во время беременности заложено генетически, и позволяет женщинам иметь метаболическое преимущество при пищевом дефиците [13, 32, 44]. В то же время, повышение инсулиночувствительностиможет снижать энергетическую ценность пищи для плода, приводя к уменьшению массы его тела [63]. В ряде работ показано, что уровень инсулина в началебеременности коррелирует с прибавкой массы тела за время беременности и с13сохранением повышенной массы тела после беременности [14, 27].
Если беременность не сопровождается осложнениями, все указанные метаболические изменения ликвидируются [16, 32].Вопрос об оптимальном гестационном увеличении веса длительное времяоставался нерешенным. В 30-70-х годах предшествующего столетия всем беременным рекомендовалось прибавлять 6-8 кг. Позднее было показано, что такоеограничение негативно сказывалось на состоянии и массе новорожденных, приводило к увеличению числа маловесных детей. Рекомендации пересмотрены всторону увеличения до 9-12 кг [49, 163]. С 1980 года Национальный Центр Здоровья (США) определил, что прибавка массы при беременности в каждом случаедолжна оцениваться индивидуально [174]. И через 10 лет, в 1990 году, по рекомендациям Института Медицины (IOM) для категоризации гестационного увеличения веса было предложено ориентироваться на индекс массы тела Кетле(ИМТ) [12, 45, 49, 126].
Для лиц обоего пола в возрасте 20-55 лет, имеющих ростблизкий к средним значениям, ИМТ довольно точно отражает количества жира ворганизме [9, 91, 126]. Предложенные в руководстве IOM принципы решали определенные вопросы, касающиеся роли питания в период гестации, но в большейстепени это касалось профилактики рождения маловесных детей и ограниченияроста новорожденных [20, 30, 56]. Беременным женщинам с изначально нормальным ИМТ было рекомендовано придерживаться 11,5-16 кг набора веса запериод гестации [145]. Важно отметить, что указанные рекомендации не опирались на данные доказательной медицины, а преимущественно базировались наклинических данных о негативном влиянии патологической прибавки веса наакушерские и перинатальные исходы.
Кроме того, по-прежнему, не учитывалисьиндивидуальные особенности женщин, их физическая активность, особенностипитания и поведения [24].Широкое распространение ожирения в популяции в конце ХХ – началеXIX вв. привело к необходимости пересмотра клинических рекомендаций 1990 г.Между 1960 и 1991 годами процент женщин с избыточным весом в возрасте 2029 лет увеличился в 2 раза с 10 до 20%, а среди женщин 30-39 лет вырос с 22 до1434%. К 2004-2005 годам каждая пятая беременная и каждый десятый ребенок вСША имели ожирение. В 2008 году распространенность материнского ожиренияв разных странах составляла от 1,8 до 25,3% [6, 18, 112].
Одной из возможныхпричиной этой эпидемии исследователи называли избыточную гестационнуюприбавку веса [188]. Были опубликованы десятки научных статей и обзоров, вкоторых шла речь о необходимости разработки новых принципов по контролювеса в период беременности. Женщины с чрезмерной гестационной прибавкоймассы тела рассматривались как наиболее подходящая аудитории для проведения превентивных мер, задекларированных ВОЗ по борьбе с неинфекционнымизаболеваниями [143, 185, 186].
В итоге для обобщения данных и пересмотраимеющихся рекомендаций в 2006 г была создана рабочая группа для оценкивлияния гестационной прибавки массы тела на акушерские и перинатальные исходы [52]. Обновленные рекомендации IOM, вышедшие в 2009 году, были незамедлительно приняты Всемирной Организацией Здравоохранения. Для женщин сИМТ 18,5-24,9 кг/м2 предложена оптимальная гестационная прибавка массы тела11,5-16 кг (350-500 г в неделю), для пациенток с дефицитом массы тела (ИМТменьше 18,5 кг/м2) - 12,5-18 кг (440-580 г в неделю), при прегравидарном избытке массы тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) - 7-11,5 кг (230-330 г в неделю), при ожирении (ИМТ 30,0 кг/м2 и больше) - 5-9 кг (170-270 г в неделю).
Эти критерии в настоящее время используются в мировой акушерской практике, в том числе в российской.Унификация подходов к определению гестационного увеличения веса после публикации клинических рекомендаций в США стало возможным проведение эпидемиологических исследований по проблеме неадекватного увеличениявеса при беременности [106, 114]. В некоторых работах показано, что не более15% женщин при беременности увеличивают вес, согласно рекомендациям IOM,32% имеют недостаточное, а 54-64% - избыточное накопление массы в периодгестации [71, 128, 155].
При этом женщины с избытком исходного веса превышают нормативные показатели в 74%, с ожирением – в 50%, а с ИМТ в пределахнормы в 48% [70, 87]. В послеродовом периоде от 14 до 20% женщин сохраняют15прибавленные во время беременности килограммы [13,176].Однако дискуссия об оптимальном увеличении веса при беременности 10лет назад не прекратилась. Кардиологи США считают, что даже высоко нормальные прибавки веса в соответствии с рекомендациями IOM (2009), чреватысерьезными сосудистыми событиями в будущем, поэтому Американская ассоциация кардиологов призывает пересмотреть предложенные 10 лет назад нормы.Этого же мнения придерживаются и некоторые акушеры-гинекологи, находящиеувеличение риска осложнений беременности и родов для женщин с ожирениемпри достижении ими верхних пределов рекомендуемой прибавки массы [109].Кроме того, существенные коррективы в американские рекомендации могут вносить этнические различия народов мира [106, 110, 170, 182].1.2.Особенности течения беременности при чрезмерном гестационном увеличении массы телаОсложнения, которые могут быть ассоциированы с чрезмерным ГУМТ, какправило, имеют в своей основе нарушения липидно-жирового обмена.
Наиболеечасто в литературе указывается на связь патологической прибавки веса с развитием гестационного сахарного диабета, преэклампсии, перенашивания беременности, макросомии плода. Именно эти осложнения могут в значительной степенивлиять на выбор времени и способа родоразрешения, а также на особенности течения родового акта. Педиатры находят связь чрезмерного ГУМТ с ожирением исахарным диабетом 2 типа в детском возрасте. Специалисты всех профилей единодушны во мнении, что женщины, имеющие прирост веса, выше рекомендованного для конкретного прегравидарного индекса массы тела, значительно увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома,сахарного диабета и рака молочной железы в более позднем возрасте.
Однакомнение исследователей в вопросе о значимости чрезмерного ГУМТ неоднозначно, особенно когда речь идет о беременных с разной исходной массой тела.Чрезмерное увеличение веса у пациенток с разным исходным ИМТ может реализовываться в разные осложнения беременности и родов. Так, у пациенток с ис-16ходно нормальным весом чаще развивается преэклампсия, а с ожирением и избытком веса – гестационный диабет и макросомия [117].Одним из наиболее частых и хорошо изученных осложнений беременности, которое может быть ассоциировано с нарушениями липидного обмена, является преэклампсия [106].
Нужно отметить, что ожирение и чрезмерное ГУМ являются независимыми факторами риска преэклампсии, но при совместном воздействии они способны потенцировать негативное влияние друг друга. При этому пациенток с нормальным прегравидарным ИМТ риск может увеличиваться в2,3-3,5 раза, а при ожирении и чрезмерном ГУМТ – в 3,8 раза [99, 118, 159]. Изучив более 10 000 историй родов, бразильские исследователи пришли к выводу,что преимущественно возрастает частота преэклампсии с поздней манифестацией, как умеренно тяжелой, так и тяжелой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
