Диссертация (1173222), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Как и следовало ожидать, частота преэклампсии с ранней манифестацией в меньшей степени подвержена влиянию метаболических процессов. Известно, что в патогенезе данной формы лежит нарушение трансформации спиральных артерий и ишемия плаценты, развивающаясяв ранние сроки гестации [144].
Однако в связи с тем, что одним из драйверовразвития преэклампсии при чрезмерном ГУМТ является накопление жидкости вотечных тканях чрезмерное увеличение веса может провоцировать прогрессирование гестационной гипертензии до преэклампсии вне зависимости от сроков ееразвития [153]. На 20 000 беременностей было показано, что при избыточномувеличении веса гестационная гипертензия в 9 раз чаще переходит в преэклампсию и в 10 раз чаще в тяжелую ее форму [89].В то же время, в своем исследовании F.Y.
Fouelifack с соавт. (2015), неувидели связи чрезмерного увеличения веса с преэклампсией и послеродовымикровотечениями. Такие результаты в значительной степени могут объяснятьсяособенности дизайна исследований. В частности, в данной работе авторы изучали смешанную популяцию перво- и повторнородящих женщин, поэтому однозначные выводы о риске тех или иных осложнений гестации сделать достаточносложно.
Так, например, чрезмерное увеличение веса более характерно для повторнородящих женщин, а преэклампсия и акушерские кровотечения – для пер-17вородящих, что в итоге уравновешивает риски при когортном анализе. Однакопроведение парциального анализа с исключением всех других факторов риска,позволило определить, что риск материнских осложнений, включая кесарево сечение, преэклампсию, кровотечения при беременности и после родов, при чрезмерном увеличении веса возрастает в 1,7 раза, по сравнению с рекомендуемымГУМТ [76].С увеличением гестационного срока неадекватное ГУМТ приводит к ростуспецифических метаболических осложнений.
Так, например, влияние чрезмерного ГУМТ на риск развития гестационного сахарного диабета возрастает с 1,6 разав 1 триместре, до 1,8 - во 2, до 2,2 - в 3 триместре, а общая чрезмерная прибавкавеса кумулятивно увеличивает его в 2,4 раза. Эти показатели, хотя и ниже, чемпри экспозиции ожирения (отмечен рост в 7,4 раза), однако заслуживают особоговнимания.
Ведь опосредованно через диабетическую макросомию, котораявстречается при чрезмерном ГУМТ в 1,4 раза чаще, чем при рекомендуемом, вродах возрастает вероятность дистоции плечевого пояса плода и необходимостиэкстренного кесарева сечения - в 1,6 раза выше [90, 136, 157]. Экстренное кесарево сечение в связи с развитием клинического несоответствия в родах причрезмерном приросте веса у пациенток с гестационным диабетом требуется у20%, тогда как у пациенток с чрезмерным ГУМТ без диабета только в 13% [84].В то же время, у подростков не выявлено изменение риска гестационного диабета при различном уровне ГУМТ, что говорит о сочетанном влиянии несколькихфакторов, в том числе и возраста [184].
Кроме того, в работах последних пятилет мы нашли публикацию о том, что, наоборот, чрезмерное увеличение веса на30% снижает, а недостаточное увеличивает риск гестационного диабета [128].Более глубокий анализ этого исследования позволил выяснить, что диагноз гестционного диабета устанавливался только по уровню глюкозы в 3 триместре. Неисключено, что в течение первого и второго триместров у этих пациенток моглаиметь место диабетическая гипергликемия. Авторы полагают, что так как почтивсе женщины с чрезмерным ГУМТ своевременно получили диетические рекомендации по строгому контролю увеличения веса в течение третьего триместра,18это привело к компенсации уровня сахара в крови.
В отличие от них пациентки снедостаточным увеличением веса не имели диетических ограничений, что моглоспособствовать более частому, в 2,2 раза, формированию у них диабета в концебеременности. Это исследование наглядно демонстрирует возможности предотвращения гестационного сахарного диабета и риски его развития путем простойкоррекции диеты беременной женщины.По аналогии с ожирением чрезмерное ГУМТ может приводить к обструктивному апноэ во сне, что неблагоприятно сказывается как на здоровье женщины, так и на ее плоде [95].1.3.Особенности течения родов и пути родоразрешения при чрезмерном гестационном увеличении массы телаДискуссия о влиянии чрезмерного увеличения веса в период беременностина осложнения родов и пути родоразрешения продолжается. Существует мнение,что с увеличением массы тела беременной пропорционально риск увеличиваетсяакушерских осложнений.
Некоторые авторы указывают, что у женщин с прибавкой массы тела, выходящей за предел рекомендуемых величин, число неблагоприятных исходов родов возрастает в 1,4-1,9 раза [1, 10, 17, 18, 24, 51]. Наличиекрупного плода или, напротив, фетоплацентарная недостаточность с задержкойего роста,, отсутствие сформированной родовой доминанты вследствие гормональных нарушений, нарушение обменных процессов в сочетании со слабостьюмышц брюшного пресса способны негативно повлиять на динамику родовой деятельности и повысить частоту аномалии родовой деятельности (10-35%), несвоевременного излития околоплодных вод (10-40%), родового травматизма, гипоксии плода, патологического течения последового и раннего послеродового периода (20-30%) [14, 72].Говоря об акушерских осложнениях, исследователи чаще всего определяютсебе следующие первичные и вторичные точки – необходимость индукции родови кесарева сечения. Значительно реже встречаются работы, в которых дается более детальное описание отклонений в течение родового акта.
Одна из последних19работ, посвященных изучению осложнений родов у женщин с прегравидарнымИМТ в пределах нормы, показывает, что женщины, прибавляющие более 16 кг забеременность, чаще имеют нарушения сократительной деятельности матки и кесарево сечение. Однако частота гипертензивных расстройств, послеродовых кровотечений, глубоких разрывов промежности, а также преждевременных родов,рождения крупных и маловесных детей, асфиксии новорожденного, дистрессаплода не связано с чрезмерным или недостаточным ГУМТ [79].В отношении продолжительности беременности данные исследователейтакже неоднозначны.
Доказано, что с риском преждевременных родов и рождением маловесных к сроку гестации детей в большей степени ассоциировано недостаточное ГУМТ [99, 106, 108, 158, 161]. Чрезмерное, по данным большинстваавторов, наоборот, значимо снижает этот риск [101, 157]. Однако в работе L Liuсоавт. (2015) подчеркивается, что при чрезмерном приросте веса, с одной стороны, увеличивается риск перенашивания беременности, с другой, в 1,5 раза увеличивается частота преждевременных родов [128]. Также было показано длямногоплодных беременностей, что адекватное увеличение веса уменьшает рискпреждевременных родов по сравнению, как с избыточным, так и с недостаточным [120].
Вероятно, важную роль при этом играют этнические особенности исследуемых пациенток. Так, индонезийские ученые в наблюдательном исследовании, включавшем 607 беременных, не выявили негативного влияния чрезмерногоувеличения веса на вероятность перенашивания, частоту родовозбуждения и метод родоразрешения. Хотя при анализе представленных данных прослеживаетсячеткая тенденция к увеличению вероятности индукции и кесарева сечения.
Неисключается, что сравнительно малый объем выборки не позволяет сделать более обобщенных выводов, а соответственно экстраполировать результаты на общую популяцию [160].По данным различных авторов, процент перенашивания беременности причрезмерном ГУМТ, а также у женщин с избыточным весом, не следовавших рекомендациям по рациональному питанию и дозированной физической нагрузке,наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у пациенток без нарушений липидного обмена,20и колеблется в диапазоне от 10 до 20% [24, 28, 50, 62]. По мнению Э.К. Жакашевой (2009), это осложнение коррелирует со степенью развития подкожножировой клетчатки, что объясняется отсутствием снижения экскреции прогестерона перед родами вследствие его кумуляции в жировой ткани [6].
У тучных беременных может наблюдаться более низкий уровень этого гормона в плазме, чему пациенток с нормальной массой тела. Это способствует снижению выработкирилизинг-гормона кортикотропина плацентой, оказывая влияние на срок родоразрешения [50].В связи с перенашиванием, гестационным диабетом, преэклампсией и рядом других осложнений, характерных для чрезмерного ГУМТ, индукция родовойдеятельности у этих пациенток проводится на 10% чаще [72].
При этом частотанеудачных попыток индукции родов, потребовавших пересмотра плана веденияв пользу кесарева сечения, как у пациенток с нормальным прегравидарным ИМТ,так и с ожирением, коррелирует с уровнем гестационного увеличения веса. Наиболее благоприятной ситуация отмечена у рожениц с недостаточным и рекомендуемым ГУМТ [96, 131, 152]. Аналогичные результаты получили американскиеисследователи, указавшие, что рекомендуемое ГУМТ является независимымпредиктором успешности проводимой индукции родов [151].
При нормальномпрегравидарном индексе массы тела недостаточное увеличение веса, по сравнению с рекомендуемым, на треть увеличивает шансы благоприятного исхода родов при их индукции, а чрезмерная, наоборот, в 1,5 раза его уменьшает [101].Риск кесарева сечения при попытке проведения родовозбуждения возрастает на13% на каждые 5 кг дополнительного увеличения веса [75]. Заслуживает внимания, что чрезмерная прибавка веса снижает шансы на естественные роды как приспонтанном начале родовой деятельности как у первородящих, так и у повторнородящих женщин с позитивным опытом предшествующего влагалищного родоразрешения [102, 150]. Однако некоторые исследования не подтверждают этиданные и говорят о том, что использование простагландина Е2 с целью индукцииродов имеет одинаковую эффективность у пациенток с различным уровнем гравидарного увеличения веса [105].21От 22 до 33% пациенток с нарушением жирового обмена в родах имеютаномалии сократительной деятельности у женщин, преимущественно по типуслабости [20, 26, 28].
Этому способствует нарушение сократительной способности миометрия из-за дефицита эндогенных эстрогенов, изменения маточноплацентарной гемодинамики, проявляющегося замедлением скорости кровотока,дислипидемии, жировой дистрофии волокон миометрия и мышц брюшного пресса [6]. Концентрация эстрогенов в жировой ткани у женщин с ее избытком можетпривести к уменьшению их уровня в плазме крови и к нарушению соотношениямежду эстрогенами и прогестероном, который в норме увеличивается к моментуродов [50].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
