Диссертация (1173215), страница 28
Текст из файла (страница 28)
111).191Таблица 111Сравнение распределений по причинам расхождений диагнозов до и послевнедрения методики сопоставления заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов (относительные частоты в % рассчитаны от общегоколичества расхождений).ПараметрКоличестворасхождениядиагнозов в 2014году, n (%)Количестворасхождениядиагнозов в 2018году, n (%)Расхождение диагнозов225 (35,3%)297 (58,2%)по объективным причинамРасхождение диагнозов412 (64,7%)213 (41,8%)по субъективным причинам1. Расхождение диагнозов по объективным причинамТяжелое бессознательное51 (8%)102 (20%)состояниеКратковременность пребывания168 (26,4%)194 (38%)Сокрытие больным важной6 (0,9%)1 (0,2%)информацииЗначение р<0,001<0,001<0,0010,142.
Расхождение диагнозов по субъективным причинамНедостаточное обследованиеНедоучет клинических данныхНедоучет анамнестических данныхНедоучет рентгенологического,лабораторных обследованийПереоценка рентгенологического,лабораторных обследованийНе проведение консультацииспециалистаПереоценка консультацииспециалистаНеправильное построение иоформление клиническогодиагнозаПрочие147 (23,1%)45 (7,1%)16 (2,5%)41 (8%)25 (4,9%)12 (2,4%)<0,0010,138123 (3,6%)8 (1,6%)0,04310 (1,6%)14 (2,7%)0,21310 (1,6%)2 (0,4%)0,0777 (1,1%)9 (1,8%)0,449143 (22,4%)93 (18,2%)0,09111 (1,7%)9 (1,8%)1В 2014 году было зарегистрировано 637 расхождений диагнозов, в то времякак в 2018 году их было зарегистрировано всего 510.
Доля субъективных причин в2018 году снизилась по сравнению с 2014 годом на 22,9%: с 64,7% (412 случаев) до41,8% (213 случаев) (p<0,001). В распределении причин расхождений диагнозов192после внедрения методики сопоставления снизилась доля недостаточногообследования (p<0,001) и недоучёта клинических данных (p=0,043) и увеличиласьдоля расхождений вследствие объективных причин: тяжелое бессознательноесостояние (p<0,001) и кратковременность пребывания пациента в стационаре(p<0,001).Результаты исследования показали значительное снижение количестварасхождения диагнозов и, что особенно важно, по субъективным причинам, в томчисле и по причине неверного оформления клинического диагноза (рис. 8).p<0,001100%Кумулятивная доля (%)90%80%Причины225 (35,3%)расхождений:297 (58,2%)70%60%Объективные50%Субъективные40%30%412 (64,7%)213 (41,8%)20%10%0%2014 год2018 годРисунок 8.
Причины расхождений диагнозов до (2014 год) и после (2018 год)введения методики сопоставления заключительного клинического и судебномедицинского диагнозовВ период времени с 2014 по 2018 годы произошло уменьшение как общегоколичества расхождений диагнозов, так и уменьшение доли второй и третьейкатегории расхождения диагнозов при увеличении удельного веса расхождениядиагнозов первой категории.
Снижение процента расхождений заключительного193клинического и судебно-медицинского диагнозов за пять лет составило 4,5% (табл.112).Таблица 112Распределение категорий расхождения заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2014-2018 гг.ГодыКоличество расхожденийдиагнозовКатегория расхожденийПерваяВтораяТретьяВсего%Всего%Всего%201463722535,334754,56510,2201561018430,236159,16510,7201659718831,534758,16210,4201746215633,826657,6408,7201851021442,026351,6336,5Итого281696734,3158456,32659,4Таким образом, проводимая работа в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» посопоставлению заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозовопределенным образом повлияла на снижение процента несовпадений диагнозовпо основному заболеванию со значения 25,4% в 2014 году до 22,7% в 2018 году.Это было достигнуто, прежде всего, за счет уменьшения расхождений диагнозовпо причине неверного оформления и построения клинического диагноза.Грамотное формулирование клинического диагноза, согласно современнымитребованиям МКБ-10, представляет собой существенный резерв для сниженияколичества расхождений диагнозов.
Произошло изменение структуры причинрасхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.Статистически достоверно преобладают объективные причины расхождениядиагнозов, не зависящие от «человеческого фактора» медицинского персонала.Проводимые с участием судебно-медицинских экспертов разборы на комиссиях по194изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференциях далиположительный эффект в плане улучшения диагностики травм и заболеваний.В случаях смерти от внешних воздействий процент расхожденийклинического и судебно-медицинского диагнозов уменьшился с 12,6% в 2014 годудо 10,3% в 2018 году, в случаях смерти от заболеваний снижение процентарасхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов произошло созначения 63,7% до 48,4% соответственно. Уменьшился процент расхожденийклинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях смерти от черепномозговой травмы с 12,9% в 2014 году до 6,6% в 2018 году, травмы позвоночника с11,4% в 2014 году до 4,4% в 2018 году, смерти от сочетанной травмы с 7,8% в 2014году до 3,7% в 2018 году [99, 122].
В сравнении с 2014 годом произошлозначительное улучшение диагностики болезней органов кровообращения,дыхания, пищеварения, новообразований и туберкулёза: уменьшился процентрасхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях смертиот болезней органов кровообращения (с 62,1% в 2014г. до 45,4% в 2018г.), болезнейорганов дыхания (с 73,9% в 2014г. до 50,0% в 2018г.), болезней органовпищеварения (с 57,1% в 2014г. до 49,2% в 2018г.), в случаях смерти отновообразований (с 66,7% в 2014г. до 50,0% в 2018г.), туберкулёза (с 66,7% в 2014г.до 42,9% в 2018г.) [99, 119].7.3. Совершенствование взаимодействия бюро судебно-медицинскойэкспертизы с органами управления здравоохранением по вопросам клиникоанатомического анализа летальных исходовГБУЗ МО «Бюро СМЭ» является крупнейшим из государственныхэкспертных учреждений Российской Федерации, обеспечивающим проведениевсего перечня судебно-медицинских экспертиз для органов дознания, следствия исудов, расположенных на территории одного из крупнейшего по численностинаселения субъекта Российской Федерации – Московской области.
По состояниюна 1 января 2019 года в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» функционировало 107 структурныхподразделения, которые расположены в Москве и в наиболее крупных195муниципальныхобразованияхМосковскойобласти.Однимизвидовпрофессиональной деятельности ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» является экспертноеисследование трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организацийразличных форм собственности, расположенных на территории Московскойобласти. Судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших в стационарахмедицинских организаций, расположенных на территории Московской области,производится в 47 районных судебно-медицинских отделениях ГБУЗ МО «БюроСМЭ».Для всемерного содействия органам управления здравоохранением вулучшениикачествалечебнойпомощинаселениювслучаяхсудебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших в стационарах медицинскихорганизаций, врачи – судебно-медицинские эксперты ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»,кроме установления первоначальной и непосредственной причины смерти,заполнения медицинского свидетельства о смерти, кодирования первоначальнойпричины смерти по МКБ-10, формулирования судебно-медицинского диагноза исоставления заключения о причине смерти, проводят сопоставление судебномедицинского диагноза с заключительным клиническим диагнозом и прочимиданными прижизненных исследований, составление клинико-анатомическогоэпикриза.
По выявленным случаям расхождений клинического и судебномедицинскогодиагнозовсоставляетсяписьменноесообщение,котороенаправляется главному врачу медицинской организации о необходимостипроведения клинико-анатомической конференции, на которой коллегиально,совместно с лечащими врачами, экспертами других клинических специальностей иадминистративными работниками здравоохранения проводится анализ качестваоказания медицинской помощи в конкретном учреждении здравоохранения.Многолетняяработапосопоставлениюклиническогоисудебно-медицинского диагнозов, проводимая в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», определеннымобразом повлияла на проведение 5 июня 2015 года Коллегии МинистерстваздравоохраненияМосковскойобласти,посвященнойвопросу«О196совершенствовании деятельности судебно-медицинской экспертной службыМосковской области».
Коллегия решила:- ежегодно готовить и предоставлять в Министерство здравоохраненияМосковской области информацию о результатах проведенного в ГБУЗ МО «БюроСМЭ» сопоставления клинического и судебно-медицинского диагнозов по даннымсекционных исследований трупов, поступивших из государственных учрежденийздравоохранения Московской области;- в полной мере использовать данные работы судебно-медицинскихэкспертовдляулучшениякачестваоказаниямедицинскойпомощивгосударственных учреждениях здравоохранения;- организовывать проведение общих клинико-анатомических конференций собязательным приглашением судебно-медицинских экспертов и разбором всехслучаев расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов.Как уже говорилось выше, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» по итогам года издаетежегодный доклад в форме бюллетеня, содержащий данные статистическогонаблюдения за учетом расхождений клинического и судебно-медицинскогодиагнозов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
