Диссертация (1173215), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Материалы ежегодного бюллетеня предназначаются для руководителейи специалистов Министерства здравоохранения Московской области, Управленийкоординации деятельности медицинских и фармацевтических организацийМинистерстваздравоохраненияМосковскойобласти,главныхврачей,заместителей главных врачей, врачей государственных и муниципальныхучреждений здравоохранения и содержат сведения, необходимые для принятияуправленческихинаучно-методическихрешений,направленныхнасовершенствование лечебно-диагностических задач и улучшение качестваоказания медицинской помощи населению Московской области (рис. 9).197МинздравМосковской областиБюроСМЭСудебномедицинскиеотделенияМедицинскиеорганизацииРисунок 9.
Взаимодействие ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» с органами управленияздравоохранением по вопросам клинико-анатомического анализа летальныхисходов в стационарах медицинских организаций Московской областиТакимобразом,судебно-медицинскаяслужбаМосковскойобластивзаимодействует с органами здравоохранения, проводя постоянный мониторингкатегорий и причин расхождений заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов в случаях летальных исходов пациентов в стационарахмедицинских организаций.Выводы по главе 7:1. В ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» организована система обучения врачей –судебно-медицинскихэкспертовтеоретическимосновамсопоставлениязаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.1982. Введена система внутреннего контроля качества судебно-медицинскихэкспертиз в случаях смертельных исходов в стационарах медицинскихорганизаций,позволившаяповыситьдостоверность,объективностьвсесторонность и полноту экспертных исследований.3.Разработанаииспользуетсяэлектроннаястатистическаякартаисследования трупа, содержащая информацию о количестве и причинахрасхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов,сведенияодефектахведениямедицинскойдокументацииилечебно-диагностического процесса в случаях летальных исходов в стационарахмедицинских организаций.4.
Внедрение методики сопоставления заключительного клинического исудебно-медицинского диагнозов позволило выработать единый методическийподход к анализу летального исхода в медицинских организациях, информироватьруководство медицинских организаций об основных проблемах диагностики,повысить ответственность медицинских работников к правильному оформлениюклиническогодиагноза,снизитьколичестворасхожденийдиагнозовпосубъективным причинам в стационарах медицинских организаций Московскойобласти.5. В ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» разработана и внедрена модель постоянноговзаимодействия с органами управления здравоохранением по вопросам клиникоанатомического анализа случаев летальных исходов пациентов в стационарахмедицинских организаций, результаты работы которой используются дляулучшениякачестваоказаниямедицинскойпомощиучреждениях здравоохранения Московской области.вгосударственных199ЗАКЛЮЧЕНИЕСудебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации является единойгосударственной службой в системе здравоохранения и оказывает всемерноесодействие органам управления здравоохранением и их подведомственнымучреждениям в улучшении качества оказания медицинской помощи населению ипроведении профилактических мероприятий.
Выполнение этой задачи должнореализовываться через регулярный анализ и обобщение судебно-медицинскихматериалов о различных видах смерти от заболеваний и внешних причин с цельювыявления факторов, имеющих значение для разработки органами управленияздравоохранением управленческих решений и мероприятий, направленных наулучшение оказания медицинской помощи населению. В этой связи чрезвычайноважным представляется объективный судебно-медицинский анализ о причинахсмерти пациентов в медицинских организациях и установленных при этомдефектах оказания медицинской помощи.
Такой анализ лечебно-диагностическойработы в случаях, послуживших предметом судебно-медицинской экспертизы,необходимо осуществлять на основе клинических разборов летальных исходов присопоставлениизаключительногоклиническогоисудебно-медицинскогодиагнозов. В настоящее время нормативные правовые документы, регулирующиедеятельность судебно-медицинской службы в Российской Федерации, не содержатпрямогоуказаниянанеобходимостьсопоставлениязаключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов при проведении судебномедицинского исследования трупов лиц, умерших в стационарах медицинскихорганизаций.На основании анализа законодательных актов и современных литературныхданных нами разработана методика сопоставления заключительного клиническогои судебно-медицинского диагнозов в случаях судебно-медицинского исследованиятрупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций, позволяющаяполноценно и качественно проводить анализ случаев летальных исходов лиц,умерших в медицинских организациях, оказывающих стационарную помощь.200Методика состоит из предварительного анализа, сопоставления заключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов по всем рубрикам, определенияпричинырасхожденияизаключительногоэтапа,включающеговсебяустановление влияния неверного клинического диагноза на наступлениелетального исхода.
На первом этапе осуществляется предварительный анализзаключительного клинического диагноза. Обращают внимание на соответствиезаключительного клинического диагноза следующим критериям: структурности,нозологичности, полноте диагностики, этиопатогенетичности, достоверности,своевременности. На втором этапе – осуществляют аналитическое сопоставлениезаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по всемрубрикам: по основному заболеванию, при наличии коморбидных заболеванийпроводят сопоставление диагнозов по конкурирующему, сочетанному илифоновомузаболеванию;поосложнениюосновногозаболевания;посопутствующему заболеванию.
Расхождением заключительного клинического исудебно-медицинскогодиагнозовявляетсянесовпадениеконкретнойнозологической формы в любой из его рубрик, по ее сущности, этиологии,характеру патологического процесса и локализации, а также случаи гипо-илигипердиагностики и несвоевременности установления диагноза. На третьем этапеприустановлениифактарасхождениядиагнозовопределяютпричинырасхождения диагнозов, имеющих объективную или субъективную природу. Назаключительном этапе устанавливают влияние неверного клинического диагнозана наступление летального исхода. Для этого указывают на объективнуювозможность или невозможность правильной прижизненной диагностики,учитывая при этом тяжесть и особенности течения клинической картины, времяпребывания пациента в стационаре, полноту и своевременность обследованиябольного.
Значение каждой из причин расхождения диагноза в наступлениилетального исхода неодинаково. Наибольшее значение имеют только те причины,которые не позволяют определить основное заболевание и смертельноеосложнение, приводят к неверным или неадекватным лечебным мероприятиям.201В соответствии с разработанной методикой сопоставления заключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов для проведения анализа поотдельным классам заболеваний и по отдельным видам смерти от внешнихвоздействий отобраны заключительные клинические диагнозы с первоначальнымипричинами смерти от болезней органов кровообращения, болезней органов дыхания,болезней органов пищеварения, травмы головы, травмы груди и живота, отравлений.Сопоставление заключительных клинических диагнозов со структурой судебномедицинских диагнозов показало, что клинические диагнозы не в полной мереотвечают критериям полноты и правильности заполнения рубрик, нозологическаяпринадлежность в формулировках диагноза оформляется без соблюдениярекомендаций МКБ-10, имеются нарушения в логической последовательностипричинно-следственных связей патогенеза заболеваний.
Доля расхожденийзаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по основномузаболеванию по отдельным классам заболеваний и причинам смерти от внешнихвоздействий составляла от 12,0% до 38,2%. Как в случаях смерти от заболеваний,так и в случаях смерти от внешних воздействий расхождение заключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов в основном обусловленообъективными причинами. Наибольший удельный вес среди субъективных причинрасхождения диагнозов по основному заболеванию приходился на неправильноеоформление и построение заключительного клинического диагноза.В клинико-анатомических сопоставлениях крайне важным представляетсяустановление виляния неверного клинического диагноза на выработку лечебнойтактики и, в конечном итоге, его влияние на исход заболевания или травмы. Врезультате нашего исследования установлено, что неверный клинический диагнозимеет значение в наступлении летального исхода только в том случае, еслиошибочная диагностика была обусловлена недостаточным обследованиембольного, недоучетом клинических данных, не позволившим определить основноезаболеваниемероприятия.исмертельноеосложнение,провестиадекватныелечебные202В настоящее время в Российской Федерации до сих пор не отрегулированасистема статистического учета количества проведенных судебно-медицинскихисследований трупов из стационаров медицинских организаций и установленныхслучаев расхождения заключительного клинического и судебно-медицинскогодиагнозов, в связи с чем органы управления здравоохранением не получаютнезависимую информацию о качестве лечебно-диагностического процесса встационарах медицинских организаций непосредственно от судебно-медицинскойслужбы.
Учет количества смертельных исходов и расхождений диагнозов встационаре медицинской организации осуществляется на основании формы ФСН№ 14. При проведении сопоставления полученных результатов собственногоисследования со сведениями ФСН № 14 Московской области за 2014-2018 годы вотношениисведенийпоколичествупроведенныхсудебно-медицинскихисследований трупов и установленных расхождений диагнозов установленыдостоверные различия как по количеству проведенных судебно-медицинскихисследований по отдельным нозологиям, так и по количеству установленныхрасхождений диагноза.
Причины формирования недостоверных статистическихданных концентрируются в отсутствии механизма передачи данных из отделенийбюро судебно-медицинской экспертизы о количестве проведенных судебномедицинских исследований трупов лиц, умерших в стационаре и установленныхрасхождений диагнозов, а также по причине различных подходов к определениюрасхождения диагнозов по основному заболеванию. Проведенное исследованиеустановило, что существующая модель статистической отчетности медицинскихорганизацийхарактеризуетсянизкойдостоверностьюпредоставляемойинформации о количестве проведенных судебно-медицинских исследований трупаирасхожденийзаключительногоклиническогоисудебно-медицинскогодиагнозов.Ввиду сложившегося противоречия между потребностями практическогоздравоохранения и отсутствием нормативной правовой базы сопоставленияклинического и судебно-медицинского диагнозов в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»реализована программа, включающая издание локальных нормативных актов,203организацию работы по внедрению методики сопоставления заключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов в практическую судебномедицинскую деятельность, модернизацию форм статистической отчетности,обеспечение внутреннего контроля качества судебно-медицинских экспертиз вслучаях смертельных исходов в стационарах медицинских организаций,совершенствование формы взаимодействия ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» с органамиуправления здравоохранением по вопросам клинико-анатомического анализапричин смерти лиц, умерших в стационарах медицинских организацийМосковской области.
В целях выработки единого методического подхода все врачи– судебно-медицинские эксперты структурных подразделений ГБУЗ МО «БюроСМЭ» обучены теоретическим аспектам сопоставления клинического и судебномедицинского диагнозов. В практическую деятельность ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»внедрена система внутреннего контроля качества судебно-медицинских экспертизв случаях смертельных исходов в стационарах медицинских организаций,позволяющая выявлять нарушения при производстве судебно-медицинскихэкспертиз, устанавливать причины их возникновения, предлагать управленческиемероприятия, направленные на предупреждение возникновения нарушений вэкспертной деятельности.Исследованиемфедеральногопоказанастатистическогонеобходимостьучетавстандартизированногосудебно-медицинскойэкспертнойдеятельности случаев летальных исходов в стационарах медицинских организаций.Для регистрации результатов аналитической работы по сопоставлению диагнозовпроведено совершенствование форм статистической отчетности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
