Диссертация (1173213), страница 53
Текст из файла (страница 53)
В связи с этим, случаи «эхонегативного» острогоэпидидимита, описанные в литературе, являются редкостью.В диагностике острого эпидидимита/эпидидимоорхита мы придаем важноедифференциально-диагностическое значение непрямым или косвенным клиникоэхографическим симптомам острого воспаления яичка и придатка, к которымотносятся реактивное утолщение, гиперваскуляризация оболочек яичка исеменного канатика, межоболочечный выпот. Согласно данным литературы этотвопрос изучен плохо.
Реактивные изменения оболочек яичка и семенногоканатика среди нашх пациентов были неотъемлемыми атрибутами остроговоспаления яичка и придатка яичка. Наш опыт показывает, что в диагностическинеясных случаях (при «острой мошонке») оценка косвенных признаков острогоэпидидимита и острого эпидидимоорхита нередко является «ключом» к решениюдиагностической задачи. Выраженность реактивных изменений оболочек яичка исеменного канатика слабо зависела от стадии и формы заболевания и закономерновозрастала с увеличением стадии и объема острого воспаления яичка и придатка.В литературе можно встретить указание на утолщение белочной оболочкияичка в качестве характерного признака острого эпидидимоорхита [179, 302, 327].Наши данные не поддерживают эту точку зрения.
Утолщение комплекса,состоящего из белочной оболочки яичка и висцерального листка собственнойвлагалищной оболочки яичка, нами отмечено всего лишь в 8,7% случаев. Поданнымпатоморфологическогоисследованияоперационногоматериала,утолщение этих оболочек было вызвано ассимиляцией фибринозных депозитов навнутренней поверхности висцерального листка собственной влагалищнойоболочки яичка и наблюдалось, преимущественно, у пациентов с выраженнойдеструктивной стадией заболевания.
С учетом низкой частоты встречаемости этотсимптом не имел диагностического значения.345Допплерографические проявления острого эпидидимита/эпидидимоорхита внаших случаях характеризовались увеличением линейной скорости кровотока приодновременном уменьшении общего сосудистого сопротивления в артериях яичкаи придатка. Эта тенденция полностью согласуется с данными литературы [43, 54,95, 146, 207, 279, 284]. Линейная скорость кровотока в центрипетальных,возвратных артериях яичка, а также артериях придатка ипсилатеральной стороныпревышала референсные значения, в среднем, в 2,4 - 2,5, 2,5 - 2,8 и 3,0 - 3,1 раза,соответственно. При этом изменения показателей периферического сосудистогосопротивления при остром эпидидимите и остром эпидидимоорхите были невыражены (в большинстве случаев находились в пределах референсных значений)за счет вариабельности этих показателей в норме.В литературе обсуждается диагностическая эффективность различныхпороговых значений спектральных показателей кровотока в артериях яичка ипридатка яичка при остром эпидидимите и остром эпидидимоорхите [8, 95, 146,218, 266, 279].
Для диагностики острого эпидидимита были предложены критерии«RI ≤ 0,75» и «Ratio V max ≥ 1,7» в артериях придатка яичка, для диагностикиострого эпидидимоорхита – «RI ≤ 0,5» и «Ratio V max ≥ 1,9» в паренхиматозныхартериях яичка [146, 207, 218, 266]. Наши данные подтвердили высокуюдиагностическую эффективность показателя V max и низкую диагностическуюэффективность показателя RI при остром воспалении яичка и придатка яичка.Среди пациентов с острым эпидидимитом значения «Ratio V max ≥ 1,7» вартериях придатка яичка обнаружены в 92,6% случаев. Среди пациентов с острымэпидидимоорхитом значения пикового систолического индекса Ratio V max ≥ 1,9в центрипетальных и возвратных артериях яичка наблюдались в 80% и 83%случаев и свидетельствовали о высокой диагностической чувствительности этогокритерия.
Нами были скорректированы значения пикового систолическогоиндекса для артерий яичка (с учетом нормальных значений показателя V max) ввиде «Ratio V max > 1,3» (для центрипетальных артерий) и «Ratio V max > 1,5»(для возвратных артерий).346Напротив, у пациентов с острым эпидидимоорхитом значения критерия «RI≤ 0,5» были выявлены в паренхиматозных артериях ипсилатерального яичка неболее чем в 1/3 случаев и указывали на его низкую диагностическую ценностьпри остром вторичном орхите. Среди пациентов с острым эпидидимитомзначения «RI ≤ 0,75» выявлены в артериях придатка яичка ипсилатеральнойстороны в 85,5% случаях. Учитывая, что в норме значения RI ≤ 0,75 в артерияхпридатка яичка наблюдались у 89,8% мужчин, диагностическая ценность этогокритерия при остром эпидидимите также является низкой.В литературе также предложены пороговые значения RI > 0,81± 0,02 и RI >0,67±0,02 в артериях яичка и придатка яичка для диагностики случаев острогоэпидидимита и острого эпидидимоорхита, осложненных интраскротальнойгипертензией [8].
Авторы полагают, что при остром воспалении яичка и придаткареактивный межоболочечный выпот приводит к развитию так называемогомошоночного компрессионного или «компартмент синдрома» и в результате кухудшению кровообращения в яичке и придатке (в виде повышения RI в сосудахяичка и придатка). По мнению авторов, это может быть основанием дляизменения тактики лечения в пользу операции [8]. Мы детально изучили этотвопрос. Количество реактивного выпота в наших случаях колебалось в пределах 0- 260 мл (Ме = 2 мл).
Нами не обнаружено корреляции объема реактивноговыпота с показателем RI в артериях яичка и придатка (p > 0,05). Установленаочень слабая прямая корреляция показателя V max в артериях яичка сколичеством реактивного межоболочесного выпота (r = 0,22, p < 0,05). Крометого, объем выпота также обнаруживал слабую взаимосвязь со стадией и формойзаболевания (r = 0,25, p < 0,001) и увеличивался по мере прогрессированиязаболевания: развития деструкции или вторичного орхита.
При статистическомсравнении (по точному критерию Фишера) этих 2-х коэффициентов корреляции (r= 0,22 и r = 0,25) статистически значимых различий между ними не выявлено (p >0,05). Это указывает на статистически незначимый характер установленнойкорреляции «объем реактивного выпота и V max в артериях яичка» среди прочих347факторов. Таким образом, мы не можем окончательно утверждать, что именноинтраскротальная гипертензия, а не стадия (деструктивная/недеструктивная) илинозологическая форма заболевания (эпидидимит/эпидидимоорхит), которыетакже коррелируют с объемом выпота, вызывают нарушение кровообращения вяичке.
Взаимосвязь объема выпота с показателем V max в артериях придаткаяичка нами не установлена (p > 0,05).При прогрессировании острого воспаления яичка и придатка в видеразвития деструкции или увеличения объема воспаления (например, при переходевоспаления с придатка на яичко), выявленные изменения кровотока (увеличениелинейной скорости кровотока и уменьшение общего сосудистого сопротивления)в артериях паренхимы яичка были статистически незначимыми, напротив, вартериях придатка – статистически значимыми. При этом связь спектральныхпоказателей кровотока в придатке яичка и стадии острого воспаления(недеструктивной или деструктивной) была слабой, поэтому межгрупповымиразличиями спектральных характеристик кровотока в придатке яичка можнопренебречь.Таким образом, надежные эхографические критерии стадий и форм острогоэпидидимита и эпидидимоорхита (так же как и клинико-лабораторные критерии)отсутствуют.
Исключение составляют лишь прямые клинико-эхографическиепризнаки абсцедирования, позволяющие уверенно разграничить стадии остроговоспаления.Некоторые авторы выявили умеренно выраженные изменения кровотока сконтралатеральной стороны в виде увеличения линейной скорости и уменьшенияпериферического сосудистого сопротивления в артериях яичка и придатка яичка[95].
Среди наших пациентов аналогичные изменения кровотока в яичке ипридатке контралатеральной стороны не наблюдались. Показатели кровотока впаренхиматозных артериях яичка и придатка контралатеральной стороны игруппы контроля не различались (p > 0,05).348Мы обратили внимание на частую локацию венозного спектра кровотока впаренхиме яичка (почти в 2/3 случаях) и придатка яичка (почти в 1/3 случаев)ипсилатеральной стороны при остром эпидидимите и остром эпидидимоорхите.По нашим данным и данным [147], венозный кровоток в паренхиме яичка ипридатка в норме не наблюдается. У больных острым недеструктивнымэпидидимоорхитом венозный кровоток в яичке встречался в 2 раза чаще, чембольных острым деструктивным эпидидимоорхитом (p < 0,05). При этом впридатке яичка статистически значимых межгрупповых различий по частотеслучаев локации венозного кровотока и спектральным характеристикам венозногокровотока обнаружено не было. Спектр венозного кровотока был сплошным инизкоскоростным.
Наличие венозного кровотока в яичке и придатке яичка имеетдиагностическое значение и, очевидно, является отражением венозной конгестииорганов мошонки, присущей острому воспалению [29, 94, 99].Наше исследование подтвердило высокую диагностическую эффективностьУЗИ при остром воспалении яичка и придатка яичка, установленную многимиавторами [43, 54, 95, 207, 279, 284, 302].
Диагностические возможности УЗИпревышали возможности клинико-лабораторного метода при дифференциациистадий острого эпидидимита и эпидидимоорхита (за счет лучшего выявленияпрямых признаков деструкции), определении границ воспаления по степенивовлечения в воспалительный процесс яичка и придатка, вовлечении смежныхполовых органов. Применение УЗИ в диагностике острого эпидидимита и острогоэпидидимоорхита позволило уточнить диагноз и стадию острого воспаления,границы и активность воспалительного процесса, определить лечебную тактику,оценить эффективность проводимой терапии.
В итоге нашей работы былипредложены 18 высокоэффективных (с ДЭ ≥ 90%) УЗ критериев острогоэпидидимита и острого эпидидимоорхита. Среди них допплерографическихкритериев было в 2 раза больше, чем критериев в В-режиме. Это свидетельствуето высокой эффективности допплерографии в диагностике острого эпидидимита иострого эпидидимоорхита, по сравнению с В-режимом.3494.8. Клинико-лабораторная и ультразвуковая диагностика острогонеспецифического деферентита. Острый неспецифический деферентит, болееизвестный в англоязычной литературе как «acute vasitis» или острый вазит,является недостаточно изученным и малознакомым широкому кругу врачейзаболеванием.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
