Диссертация (1173213), страница 52
Текст из файла (страница 52)
Так, в наблюдениях А. Пену(2004), при УЗИ острый эпидидимит проявлялся, прежде всего, увеличениемголовки придатка яичка [75].По нашим данным, острый эпидидимит ограничивался хвостом придаткаяичка в 38 (12,2%), хвостом и телом придатка яичка – в 98 (31,4%), диффузнымпоражением придатка яичка, включая головку, в 176 (56,4%) случаях. Мы невстречали случаев острого эпидидимита без первичного поражения хвостапридатка яичка. Этот факт имеет диагностическое значение. Считаем, что поискпервых признаков острого эпидидимита при клиническом осмотре и УЗИ следуетначинать с хвоста придатка яичка.
Это поможет избежать диагностическихошибок.В литературе обращается внимание на различные предшествующиефакторы развития острого эпидидимита, среди которых с разной частотойнаблюдаютсятрихомонадныеихламидийныеуретропростатиты[284],переохлаждение [53], травма мошонки [95], инструментальные и хирургическиевмешательства на мочеполовых органах [21, 93, 102, 260]. Не стало исключениеми наше исследование. Предшествующие факторы были выявлены во всех нашихнаблюдениях острого эпидидимита и эпидидимоорхита, причем более чем в 1/3(39,2%) случаев они были множественные.Предшествующиефакторыбылитипичнымидлявсехострыхвоспалительных заболеваний мужских половых органов. Среди них мы выделилипредрасполагающие факторы, создающие условия для возникновения острогоэпидидимита, и факторы производящие или инициирующие развитие острогоэпидидимита.Изпредрасполагающихфакторовчащенаблюдались340переохлаждение (38,5%), простатит (35,2%); из производящих факторов –хирургические вмешательства при ДГПЖ (72,1%).
Предшествующие факторы приразных нозологических формах острого эпидидимита и острого эпидидимоорхитабыли схожими (p > 0,05). Изучение характера предшествующих факторов ванамнезе у пациентов с «острой мошонкой» имеет диагностическое значение и вряде сложных случаев помогает дифференцировать острый эпидидимит (острыйэпидидимоорхит), опухоль, острый заворот, травму яичка.Эффективность клинико-лабораторной диагностики острого эпидидимита/эпидидимоорхита у взрослых является предметом дискуссий.
Существуют разныемнения по этому вопросу. Согласно одному из них, диагностика острогоэпидидимита/эпидидимоорхита в типичных случаях обычно не вызываетзатруднений и возможна у 2/3 больных по данным анамнеза и клиниколабораторного обследования [21, 53]. Другие авторы считают, что по причиненеспецифичной клинико-лабораторной картины, эффективность диагностикиострого эпидидимита и острого эпидидимоорхита, по данным анамнеза иклинико-лабораторного обследования, не превышает 30 - 50 % [242, 324, 335, 336,342].
К наиболее частым причинам ошибочной диагностики у молодых пациентовотносят острый заворот и опухоли яичка, у пожилых пациентов – ущемленнуюпахово-мошоночную грыжу [126, 131, 232, 252, 312]. В нашем исследовании,согласноустановленнымкритериямвключения,клинико-лабораторныепроявления острого эпидидимита были типичными. Поэтому на амбулаторномэтапе правильная диагностика заболевания была возможной в 90,4% случаев. Темне менее, почти в каждом 10-ом случае амбулаторный диагноз был ошибочным.Среди ложных направительных диагнозов чаще встречались простатит, опухоль изаворот яичка, они составили более половины (60%) случаев ложной диагностики.Это указывает на необходимость применения в диагностике острого эпидидимитаи эпидидимоорхита дополнительных инструментальных методов диагностики,среди которых методом выбора может стать УЗИ.341Клинико-лабораторная картина острого эпидидимита/ эпидидимоорхита унаших пациентов включала неспецифические общие и местные признаки остроговоспаления яичка и придатка.
Они полностью соответствовали проявлениямострого эпидидимита и острого эпидидимоорхита, приведенным в литературе, ине нуждаются в подробном обсуждении. По мере прогрессирования заболеваниянарастали признаки воспалительной и гнойной интоксикации, что вполнезакономерно и не вызывает сомнений. Установлены слабые межгрупповыеразличия по основным клинико-лабораторным показателям (тяжесть состояния,характер гипертермии, уровень гемоглобина и лейкоцитов в крови, СОЭ) убольных с различной стадией острого эпидидимита и острого эпидидимоорхита (p< 0,05). Это еще раз подтверждает существующее мнение, что патогномоничныеклинико-лабораторные критерии стадии и формы острого эпидидимита и острогоэпидидимоорхита, за исключением редких случаев абсцедирования придатка ияичка с образованием наружных гнойных свищей мошонки (в 1,9% случаев),отсутствуют.УЗ картина острого эпидидимита и острого эпидидимоорхита состояла изпрямых и косвенных признаков острого воспаления.
Прямые признаки касалисьизменений размеров, структуры и васкуляризации яичка и придатка, косвенныепризнаки были связаны с изменениями оболочек яичка и семенного канатика.Патоморфологическим субстратом этих изменений были отек, воспалительнаяинфильтрация, гиперваскуляризация и деструкция, что подтверждалось припослеоперационном патоморфологическом исследовании.Увеличение размеров и снижение эхогенности яичка и придатка являютсяпервыми и одними из важных прямых признаков острого эпидидимита и острогоэпидидимоорхита. На это указывают и данные многочисленной литературы.
Порезультатам УЗИ абсолютные размеры придатка яичка при остром эпидидимитесреди наших пациентов превышали контрольные значения, в среднем, в 1,5 - 2,7раза; а абсолютные размеры яичка при остром эпидидимоорхите, в среднем, в 1,1- 1,6 раза. В отличие от придатка яичка, абсолютные размеры ипсилатерального342яичка оказались малоинформативными в диагностике острого вторичного орхита,что, очевидно, связано с вариабельностью размеров яичек в норме, а также сразличной степенью вовлечения паренхимы яичка в воспалительный процесс.Показатель «Ratio» абсолютных размеров обоих яичек оказался более надежнымдиагностическим критерием острого вторичного орхита (ДЭ = 85,5%) при остромэпидидимоорхите, чем определение абсолютных размеров ипсилатеральногояичка.Диагностически значимое увеличение абсолютных размеров придатка яичкаобъясняется первоначальным и преимущественным поражением хвоста и телапридатка яичка при остром эпидидимите.
При этом абсолютные размеры головкипридатка яичка превышали нормальные значительно реже и в меньшей степени.Это объясняется относительной интактностью головки придатка при остромэпидидимите, а также вариабельностью размеров головки придатка яичка внорме.Снижение эхогенности яичка и придатка яичка соответствовало границамвоспаления и имело важное диагностическое значение в диагностике вторичногоорхита, поскольку в норме эхогенность яичка в большинстве случаев быласредней.
Для придатка яичка ипсилатеральной стороны диагностическое значениеэтого показателя было низким в связи с изначально пониженной эхогенностьютела и хвоста придатка в большинстве случаев нормы.Гиперваскуляризация яичка и придатка яичка при ЦДК и ЭДК являетсячувствительным, но малоспецифичным критерием острого эпидидимита иэпидидимоорхита. Это объясняется вариабельностью сосудистого рисунка яичкаи придатка яичка в норме, зависимостью значений показателя сосудистойплотности яичка и придатка яичка от класса и насторойки аппаратуры.Информативность критерия «гиперваскуляризация яичка и придатка яичка»уменьшалась при двустороннем остром воспалении яичка и придатка яичка,наличии единственного яичка или различных заболеваниях контралатеральногояичка (атрофия, опухоль, травма и т.п.). Несмотря на эти обстоятельства, мы все343же придаем важное диагностическое значение показателю сосудистой плотностияичка и придатка яичка при остром эпидидимите и остром эпидидимоорхите.Согласно результатам нашего исследования, увеличение сосудистой плотностияичка и придатка яичка свыше нормальных значений было у всех пациентов сострым эпидидимитом и острым эпидидимоорхитом, за исключением некоторыхбольных с распространенной деструктивной стадией заболевания.Мы, как и другие авторы [14, 19], уделяем важное внимание вопросустадирования острого эпидидимита и острого эпидидимоорхита.
Своевременноеобнаружение при УЗИ в паренхиме яичка и придатка фокусов, подозрительных надеструкцию, имеет значение в выборе тактики лечения и прогнозе заболевания.Хорошо известно, что паренхима яичка и придатка яичка очень чувствительна ккратковременной ишемии и гипоксии [47, 90, 385]. Согласно принятой в нашейклинике тактике, обнаружение при ЦДК и ЭДК стойкого аваскулярного очага взоне воспаления обычно указывает на развитие деструкции и является показаниемдля неотложной операции. Аваскулярные фокусы в паренхиме придатка илияичка на фоне перифокального усиления сосудистого рисунка расценивалисьнами как острый (незрелый) абсцесс. Эти выводы неоднократно подтверждалисьданными послеоперационных патоморфологических исследований, которыеобычно выявляли микроабсцессы, некроз или кровоизлияния в паренхиме яичка ипридатка яичка.
Случаи регресса аваскулярных дефектов паренхимы яичка ипридатка яичка при остром деструктивном воспалении мы не наблюдали.В литературе имеются указания на наличие эхонегативной (по даннымрежима серой шкалы) стадии острого эпидидимита [282, 302]. Сообщается, чтопри наличии типичной клинико-лабораторной картины острого эпидидимита, принормальных размерах и структуры придатка яичка при УЗИ в В-режиме,гиперваскуляризация придатка яичка при ЦДК и ЭДК была единственнымпроявлением острого эпидидимита почти в 1/5 случаев [282, 302]. Мы невстречали подобных случаев острого эпидидимита, так как изучали случаи сманифестнойклинико-лабораторнойкартиной,однакодопускаемтакую344возможность в ранней стадии заболевания. Результаты нашего исследования,ежедневная практическая работа показывают, что в большинстве случаев больныепоступают в клинику с уже развернутой клинико-лабораторной и эхографическойкартиной острого эпидидимита.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
