Диссертация (1173213), страница 51
Текст из файла (страница 51)
Это служит еще однимподтверждением вывода о вариабельности анатомической формы и структурысеменных пузырьков.Наряду с популяционной вариабельностью формы семенных пузырьков,наблюдается также индивидуальная или сторонняя асимметрия формы семенныхпузырьков, встречающаяся в 1/3 случаев [231]. Результаты нашего исследованияполностью согласуются в этом вопросе с данными литературы [229, 231, 256].Сторонняя асимметрия формы семенных пузырьков была выявлена нами в 28,5%случаев.В ходе исследования обращено внимание на сложности измерения длины,ширины и объема семенных пузырьков, которые ставят под сомнениенеобходимость расчета этих показателей в практической работе. Корректноеизмерение длины и ширины семенных пузырьков было возможным у 2/3добровольцев (73,8%).Определенные сложности измерения длины и ширины семенных пузырьковбыли обусловлены их анатомическими особенностями: несоответствием длинысеменных пузырьков в разных проекциях, невозможностью визуализации334семенных пузырьков на всем протяжении и рядом других причин (рис.
4.6.1).Измерение объема семенных пузырьков требовало применения 3D реконструкцииизображения, что также является немаловажным. С подобными трудностямивстретились и другие авторы [339, 360, 364].АБРис. 4.6.1. Несоответствие формы и длины семенных пузырьков при ТРУЗИв разных плоскостях. В-режим.
А – изображение левого семенного пузырька впоперечной плоскости, Б – соответствующее изображение левого семенногопузырька в корональной плоскостиНапротив, измерение толщины или переднезаднего размера семенныхпузырьков не было времязатратным, не требовало применения 3D ТРУЗИ, и быловозможным во всех случаях. В отличие от длины и ширины, толщина семенныхпузырьков имела очень сильную корреляцию с объемом семенных пузырьков (r =0,94, p < 0,05). Определение толщины семенных пузырьков также применяется вработах многих авторов [39, 41, 44, 45, 185, 214, 229, 231, 315, 317]. Все этопозволяет нам рекомендовать использовать параметр «толщина семенныхпузырьков» в качестве основного размера семенных пузырьков.В литературе обсуждается клиническое значение жидкостных включений вовнутренней структуре семенных пузырьков, которые при ТРУЗИ придают ейсотовый рисунок. Они были нами обнаружены в 40% случаев, преимущественно усексуально активных мужчин в возрасте моложе 50 лет.
Количество жидкостныхвключений в структуре семенных пузырьков имело слабую обратную корреляциюс возрастом (r = – 0,18, p < 0,05). Клиническое значение их остается неясным.335Некоторые авторы рассматривают их как признак везикулостаза [166] иливезикулита [256, 379]. Согласно результатам нашего исследования, кистозныевключения в структуре семенных пузырьков могут быть атрибутом нормы. Мыполагаем, что они играют роль маркера сексуальной активности, а размеры иколичество этих включений служат отражением функционального состояниясеменных пузырьков. Этот вопрос остается дискутабельным и нуждается визучении.Заслуживает внимания обсуждение вопроса, связанного с локациейсигналов кровотока в стенке и септах семенных пузырьков. Как уже указывалосьв других разделах данной работы, этот вопрос имеет первостепенное значение вдиагностике острых воспалительных заболеваний половых органов.Согласно анатомическим данным, семенные пузырьки имеют богатоекровоснабжение [49, 106, 162].
Однако, в нашем исследовании, по даннымдопплерографии, в большинстве случаев семенные пузырьки были лишенысосудистых сигналов. В 88,3% случаев локусы кровотока в стенке и септахсеменных пузырьков не определялись, в 11,7% случаев они были единичные.Объяснений этому факту в литературе не найдено, подобные работы отсутствуют.Вероятно, такое различие анатомических и УЗ данных обусловлено наличиемнизкоинтенсивного кровотока в стенке и септах семенных пузырьков. Помимоэтого, нельзя исключить фактор единого эмбриогенеза семенных пузырьков исемявыносящих протоков (семявыносящие протоки, по данным допплерографии,также лишены сосудистых сигналов) [280].Нами изучены возрастные изменения семенных пузырьков.
Результатыработы указывают на уменьшение размеров семенных пузырьков в пожилом истарческом возрасте и подтверждают общепринятую точку зрения [166, 229, 231,339]. Как известно, сроки развития возрастной инволюции четко не определены иварьируют от 30 лет [360] и до 80 лет и более [364]. По нашим данным размерысеменных пузырьков изменялись стадийно: они были наибольшими в возрасте 35- 40 лет и заметно уменьшались после 70 лет.
Однако эта взаимосвязь является336слабой (r = – 0,21, p < 0,001), в связи с чем, ею в рамках нашей работы можнопренебречь. Для практических и научных исследований нами разработы таблицы,отражащие нормальные размеры семенных пузырьков для разных возрастныхгрупп. Изменения других параметров УЗ картины семенных пузырьков свозрастом выражены слабо или не наблюдались.4.7. Клинико-лабораторная и ультразвуковая диагностика острогонеспецифического эпидидимита и эпидидимоорхита. На большом клиническомматериале нами изучена типичная клинико-лабораторная и эхографическаякартина острого эпидидимита и эпидидимоорхита у 312 больных, которые былираспределены в группы (n = 4) с учетом стадии (по наличию деструкции яичкаили придатка – недеструктивная и деструктивная стадии) и объема воспаления(по вовлечению яичка – эпидидимит и эпидидимоорхит).Согласно общепринятому мнению, острый эпидидимит и эпидидимоорхитотносятся к одним из самых частых заболеваний мужской репродуктивнойсистемы [21, 54, 91, 101, 109, 111, 179, 260].
С этим мнением полностьюсогласуются результаты нашей работы. В структуре острых воспалительныхзаболеваний мочеполовых органов острый эпидидимит и острый эпидидимоорхитзаняли 2-ое место, среди острых воспалительных мужских половых органов – 1-оеместо.Считается, что острый эпидидимит и острый эпидидимоорхит наблюдаютсяв любом возрасте [174, 284].
Данные литературы по этому вопросу разнятся. Пикзаболеваемости острого эпидидимита среди взрослых приходится на возраст 20 29 лет (49% всех случаев острого эпидидимита в популяции) [260], 20 - 39 лет(70% всех случаев острого эпидидимита) [179]. Некоторые авторы сообщают оналичии двух пиков заболеваемости острым эпидидимитом: в возрасте 20 - 35 лети 60 - 70 лет [21, 284]. Такое бимодальное распределение частоты острогоэпидидимита по возрасту объясняется, с одной стороны, преобладанием случаевуретрита в возрасте до 35 лет, вызванных трансмиссивной половой инфекцией. Сдругой стороны, бимодальное распределение частоты острого эпидидимита по337возрасту объясняется увеличением случаев мочевой инфекции в возрасте старше60 лет, что связано с ростом числа инвазивных урологических вмешательств впожилом и старческом возрасте [21, 93, 111, 131, 284].
Согласно нашим данным,среди 312 больных острым эпидидимитом и эпидидимоорхитом в возрасте от 15до 93 лет у 50% больных заболевание наблюдалось в возрасте 32 - 60 лет, пикзаболеваемости пришелся на самый трудоспособный возраст: 46 лет. Пациентов ввозрасте до 40 лет было 37,1%, в возрасте старше 60 лет – 26%. Нами установленаоченьслабаякорреляциявозрастаснозологическойгруппойострогоэпидидимита и острого эпидидимоорхита в виде увеличения деструктивных формзаболевания с возрастом (r = 0,20, p < 0,0001). Такая тенденция соответствуетданным других авторов и объясняется пониженной иммунореактивностью,преобладанием оперативных вмешательств на мочеполовых органах в пожилом истарческом возрасте [93, 96, 131, 284].Течение острого эпидидимита может осложниться развитием орхита percontinuitatem. Данные по частоте развития острого эпидидимоорхита средибольных острым эпидидимитом различаются и составляют 20 - 40% [179, 180,284]; 44 - 47% [207, 305]; 60% [274]; 90% [284].
Среди наших 1130 пациентов сострым воспалением яичка и придатка яичка острый эпидидимит наблюдался у678 (60%), острый эпидидимоорхит – у 452 (40%) больных, соотношение случаевострого эпидидимита/острого эпидидимоорхита составило 1,5:1. Мы обратиливнимание, что частота случаев острого эпидидимоорхита была обусловленапрогрессированием воспалительного процесса – переходом воспаления спридатка на паренхиму яичка и возрастала с увеличением сроков заболевания (p <0,05), что вполне логично и указывает на важность ранней диагностики острогоэпидидимита.К особенностям течения острого эпидидимита и острого эпидидимоорхитаотносится частое развитие деструктивных форм.
По данным литературы,деструктивные формы острого эпидидимита и острого эпидидимоорхитанаблюдались среди 43 больных у 10 (23,2%) [53], среди 254 больных – у 112338(44,1%) [109], среди 33 больных – у 7 (21,2%) [174]. Среди наших пациентовдеструктивные формы наблюдались у половины (158/50,6%) или у каждого 2-гопациента. Частота деструктивных форм острого эпидидимита и форм острогоэпидидимита, осложненных вторичным орхитом, закономерно возрастала сувеличением сроков заболевания (p < 0,0001).По данным УЗИ и патоморфологических исследований, деструктивныеформы острого эпидидимита у каждого 9-го больного (88%) в нашей работе былипредставлены абсцессами придатка яичка разной степени зрелости, которые вовсех случаях локализовались в хвосте, а в 1/3 случаев – обнаруживались в теле иголовке придатка яичка.Нами обращено внимание на преимущественную локализацию абсцессовпридатка яичка в зоне вазоэпидидимального перехода – угла придатка яичка.
Впоисках очагов деструкции мы в первую очередь проводим УЗИ этой зоны. Влитературе по этому вопросу указания отсутствуют. Можно предположить, чтонаиболее частой локализации абсцессов в зоне угла придатка яичка способствуютанатомические особенности этой области: острый угол вазоэпидидимальногоперехода, нарушающий ток семенной жидкости; обильное кровоснабжение этойзоны в связи с расположением в ней крупного анастомоза тестикулярной,деференциальной и кремастерной артерий [6, 49].У 1/5 части (20,4%) наших больных острым эпидидимоорхитом былосочетание абсцессов придатка яичка и яичка.
К развитию абсцессов яичка приостром эпидидимоорхите предрасполагают особенности анатомического строенияяичка: раздельное кровоснабжение долек яичка, концевой тип строениявозвратных артерий яичка [265, 302]. В ходе работы нами обращено внимание начастую локализацию абсцессов в паренхиме яичка, прилежащей к придатку яичка.Это свидетельствовало о вовлечении яичка в воспалительный процесс при остромэпидидимите per continuitatem (по продолжению).В наших наблюдениях острый эпидидимит начинался с хвоста придаткаяичка, далее распространялся на тело, головку придатка и прилежащую к нему339паренхиму яичка.
Это согласуется с данными большинства авторов [39, 43, 45, 54,93, 96, 102, 109, 242, 243, 391]. Развитие острого эпидидимита с хвоста придаткаяичка объясняется каналикулярным путем распространения инфекции: из заднейуретры по семявыносящему протоку на хвост придатка яичка [21, 93, 101, 105,243]. Существует и другое мнение, согласно которому острый эпидидимит в 10%случаев начинается с головки придатка яичка [284].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
