Диссертация (1173213), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Не стало исключением и наше исследование. Согласно результатамнашей работы размеры правого яичка превышали размеры левого яичка по длине(p < 0,05), толщине (p < 0,01), объему (p < 0,001), но были сопоставимы посредним показателям – медиане. Допустимые или пороговые различия в размерахправого и левого яичка на сегодняшний день не определены. Лишь в однойработе, на аутопсийном материале было показано, что вес левого яичка, в308среднем, на один грамм, меньше правого яичка [218]. Мы подробно изучили этотважный практический вопрос и воспользовались межсторонним критерием Ratio,который оценивает асимметрию размеров яичек. В результате было установлено,что размеры обоих яичек в норме различаются не более чем на 20%. Этот выводимеет диагностическое значение для случаев, в которых абсолютные размерыяичек не выходят за пределы референсного интервала, но соотношение размеровяичек (Ratio) превышает 1,2 (20%).Мы полагаем, что применение показателя Ratio в таких случаях позволитполучить дополнительную диагностическую информацию для врача уролога(андролога).
Асимметрия размеров яичек (при нормальных абсолютных размерахяичек) послужит поводом для дальнейшего углубленного исследования.Разработканормативныхзначенийпараметров,характеризующихпаренхиматозный сосудистый рисунок яичек, является диагностически важным,но пока нерешенным вопросом. По имеющимся данным, сосудистый рисунокяичек в норме является равномерным и симметричным по показателям:сосудистая плотность, диаметр сосудов, спектральные характеристики кровотока[43, 109, 201, 283]. В конце 90-х годов прошлого столетия проводились попыткистандартизации сосудистого рисунка яичек у детей по показателю сосудистаяплотность, рассчитанному как количество сосудистых сигналов при ЦДК (ЭДК)на 1 см² паренхимы яичка.
Однако эти попытки оказались безуспешными, вчастности, из-за вариабельной картины сосудистого рисунка яичек в норме [259].В современных рекомендациях Европейской Андрологической Ассоциации (ЕАА,2015) этот вопрос не освещается [349].В настоящей работе нами были применены разные подходы к оценкесосудистого рисунка яичек у взрослых в норме. С этой целью использовалисьследующие параметры сосудистого рисунка яичек: количество, характерраспределения, диаметр и протяженность локусов кровотока в паренхиме яичкапо данным ЦДК и ЭДК. Был выполнен сравнительный анализ сосудистого309рисунка обоих яичек, различных анатомических зон одного яичка, плоскостейсканирования, режимов допплерографии (ЦДК и ЭДК) и аппаратуры (среднего иэкспертного класса) по показателю сосудистая плотность.
Сосудистая плотностьрассчитывалась как на всю площадь продольного или поперечного скана яичка,так и условную площадь, равную 1 см² (данные по сосудистой плотности яичек,рассчитанные на 1 см² яичка, были получены на предварительном этапе и неотражены в работе).В ходе работы было отмечено, что сосудистый рисунок обоих яичек неявляется абсолютно или строго симметричным.
Распределение сосудистыхсигналов по количеству, протяженности и анатомической принадлежности вобоих яичках было различным (p < 0,01).Были выявлены различия сосудистого рисунка по показателю сосудистаяплотность также между разными анатомическими областями и анатомическимиплоскостями одного яичка (p < 0,05). Показатель сосудистая плотность яичка былвариабельным из-за мобильности яичек, различной степени компрессии датчиком,смены плоскости сканирования и нередко менялся в ходе УЗИ у одного и того жеисследуемого.Мы, как и [117, 283], обратили внимание на существование разныхвариантов нормального сосудистого рисунка яичек, определяемых по даннымЦДК.
По показателю сосудистая плотность нами было выделено 4 вариантанормального сосудистого рисунка яичек. Было установлено, что вариантысосудистого рисунка обоих яичек у одного субъекта могут различаться.Были изучены возможности ЦДК и ЭДК в визуализации сосудистого руслаяичек. При посегментарном изучении сосудистого рисунка возможности ЦДК иЭДК в оценке сосудистой плотности были сопоставими только в средней 1/3части яичка (p > 0,05) и различались на его полюсах (p < 0,05). По сравнению с310ЦДК, при применении ЭДК улучшалась визуализация мелких сосудистых локусовв полюсах яичка, а также сосудов яичка по их протяжению (p < 0,05).При изучении возможностей аппаратуры в оценке сосудистого рисункаяичек было установлено, что УЗ аппараты экспертного класса обеспечивалилучшую визуализацию сосудистого рисунка яичек за счет визуализации мелкихпаренхиматозных сосудов.В итоге работы мы пришли к заключению, что показатель «сосудистаяплотность яичка» является не совсем надежным критерием оценки сосудистогорисунка яичек, так как зависит от многих причин: мобильности яичек, степеникомпрессии яичка датчиком, плоскости и режима сканирования, настройки икачества аппаратуры.
Однако это не повод совсем отказаться от использованияэтого показателя в практических исследованиях. Мы полагаем, что показатель«сосудистая плотность яичка» может иметь диагностическое значение припредварительной оценке сосудистого рисунка обоих яичек. Надежным илиуточнящим критерием оценки сосудистого рисунка яичек, с нашей точки зрения,является объективный показатель «максимальная линейная скорость (V max)кровотока в паренхиматозных артериях яичка», рассчитанный по даннымимпульсноволновой допплерографии.
Корректный расчет показателя не связан сбольшой затратой времени, плоскостью и режимом сканирования, опытомисследователя, настройкой и качеством аппаратуры; этот показатель можноиспользоватьвдиагностическисомнительныхслучаях.Нашивыводысогласуются с данными других авторов [282, 283].В наших наблюдениях кровоток в паренхиматозных артериях яичка ипридатка в норме был низкорезистентным. Это соответствует данным другихавторов [43, 117, 125, 128, 146, 147, 279, 283].
Следует заметить, что в литературеотсутствуют единые и четкие допплерографические критерии низкорезистентногои высокорезистентного кровотока. Существуют разные мнения по этому вопросу.311Считается, что для низкорезистентного кровотока характерны диастолическаясоставляющая спектра, расположенная выше изолинии [57, 104, 108, 327],пороговые значения RI < 0,70 - 0,75 [187, 283, 302]. К критериямвысорезистентного кровотока относят депрессию или отсутствие диастолическойсоставляющей спектра [104, 108, 187, 283], расположение диастолическойсоставляющей спектра ниже изолинии [57, 327], RI равное 0,70 - 1,0 [283].
Мыподробно изучили этот вопрос. В нашем исследовании низкорезистентныйкровоток в артериях яичка и придатка в норме характеризовался наличием каксистолической, так и диастолической составляющих допплерографическогоспектра; был представлен бифазным (чаще всего) или монофазным (значительнореже) типами допплерографической кривой линейной скорости. При бифазномтипе кровотока обе составлящие допплерографического спектра были разделенывыемкой или инцизурой. Монофазный тип кровотока наблюдался лишь вотдельных случаях у мужчин моложе 25 лет. Для него был характерен плавный(без инцизуры) переход систолической составляющей спектра в диастолическую.При низкорезистентном кровотоке высота диастолической составляющей спектраварьировала и была равна 1/2 - 2/3 высоты систолической составляющей спектра,преобладающими значениями показателя RI не превышали порог 0,70 (рис.
4.1.1).АБРис. 4.1.1. Типы низкорезистентного кровотока в яичке и придатке яичка.Схема: А – монофазный кровоток, Б – бифазный кровоток312Высокорезистентный кровоток расценивался нами как патологический ихарактеризовался снижением диастолической составляющей спектра до полногоее отсутствия (при монофазном или «пилообразном» типе кровотока) или еереверсии ниже базовой линии (при «маятникообразном» типе).
Высотадиастолической составляющей спектра не превышала 1/2 высоты систолическойсоставляющей спектра, значения показателя RI варьировали от 0,70 до 1,0 (рис.4.1.2).АБРис. 4.1.2. Типы высокорезистентного кровотока в яичке и придатке яичка.Схема: А – «пилообразный» кровоток, Б – «маятникообразный» кровотокПри изучении спектральных характеристик кровотока в центрипетальных ивозвратных артериях яичек некоторые авторы не нашли между ними различий иобъединили их общим термином «паренхиматозные артерии яичка» [281 - 283].По нашим данным, спектральные показатели кровотока в центрипетальных ивозвратных артериях яичек имели статистически значимые различия (p < 0,05).Эти различия не позволили нам объединить центрипетальные и возвратныеартерии в паренхиматозные артерии яичка и использовать для них общиеабсолютные спектральные показатели кровотока.
С учетом этих различий расчетспектральных показателей кровотока для центрипетальных и возвратных артерийкаждого яичка нами выполнен раздельно.Спектральные характеристики кровотока в паренхиматозных артерияхяичек были сопоставимы с данными литературы по абсолютным значениям [43,313146, 147, 187, 207, 216, 283]. Они имели слабую взаимосвязь с возрастом и независели от антропометрических данных. В связи с этим в практической работемежвозрастнымиразличиямипостандартнымспектральнымпоказателямкровотока в яичке и придатке можно пренебречь и использовать общие для всехвозрастных групп референсные значения.Эхоанатомия придатка яичка в литературе отражена значительно в меньшейстепени, чем эхоанатомия яичка.
Остаются спорными и нерешенными вопросы,связанные с возможностью визуализации при УЗИ как придатка яичка в целом,так и его отделов на протяжении, а также вопросы, касающиеся нормативныхразмеров и васкуляризации придатка яичка.По вопросу визуализации придатка яичка при УЗИ в норме существуютразличные мнения. Принято считать, что при стандартном УЗИ с рабочейчастотой сканирования равной 5 - 12 МГц визуализируется только головкапридатка яичка, при этом тело и хвост придатка, как правило, не визуализируются[54, 75, 245, 256, 321, 327] или визуализируются лишь в отдельных случаях [75,321, 327]. Считается, что визуализация всех отделов придатка яичка напротяжении является патологическим признаком и указывает на его увеличение[207, 283]. Существуют также крайние мнения, согласно которым при частотесканирования равной 5 - 12 МГц визуализация придатка яичка возможна не болеечем в 1/3 случаев [54] или только при развитии гидроцеле [75].Результаты нашего исследования по этому вопросу не совсем полностьюсовпадают с данными литературы.
Визуализация придатка яичка на протяжениибыла возможной почти в 100% случаев. В срединной продольной плоскости яичкавизуализировалась головка придатка. Визуализация остальных отделов придаткаяичка на протяжении зависела от класса аппаратуры и рабочей частотытрансдьюсера и была возможной при полипроекционном УЗИ. При примененииУЗИ высокого разрешения (≥ 7,5 МГц) и аппарата экспертного класса тело и314хвост придатка яичка были визуализированы во всех случаях; при применениилинейного датчика 5 - 12 МГц и аппарата среднего класса тело придатка яичка –во всех случаях, хвост придатка – в 636 (94,4%).Мы полагаем, что визуализация придатка яичка на протяжении в немалойстепени зависит и от опыта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
