Диссертация (1173213), страница 57
Текст из файла (страница 57)
Не стало исключением и наше исследование. Убольных абсцессом предстательной железы, по сравнению с больными острымнедеструктивным простатитом, чаще встречались сахарный диабет, гепатит C,ВИЧ-инфекция, наркомания и пиодермии. У 1/2 больных абсцессом простаты былвпервые обнаружен латентно протекающий сахарный диабет, у этих пациентов онстал первым вестником сахарного диабета.Результаты нашего исследования согласуются с выводами многих авторов втом, что иммунокомпрометированные пациенты, число которых в популяцииежегодно увеличивается, должны относиться к группе риска развития абсцессапредстательной железы [112, 113, 240, 368]. При поступлении таких больных вклинику любого профиля с «необъяснимой» гипертермией и дизурией (даже ванамнезе) среди прочих исследований необходимо провести ТРУЗИ простаты.Более половины (23/52,3%) таких пациентов было и в нашем исследовании.Абсцесс предстательной железы, как правило, вторичное заболевание иразвивается как осложнение своевременно недиагностированного или плохо364вылеченного острого простатита [47, 93, 96, 101 - 103, 105, 385].
Развитиюабсцесса предстательной железы чаще всего предшествуют урогенитальныеинфекции, инструментальные манипуляции на простате и мочевых путях [96, 102,132, 366, 368]. По сводной статистике, в 1/3 случаев факторы, предществующиеабсцессу предстательной железы, выявить не удается [132, 165, 253, 257, 383].Эти положения согласуются с нашими данными. Более половины (52,3%)пациентов с абсцессом простаты безуспешно лечились на догоспитальном этапепо поводу острого простатита, который возник в результате урогенитальнойинфекции; около 1/4 (22,7%) пациентов с абсцессом простаты перенесли лечебнодиагностические манипуляции и операции на предстательной железе и уретре.
Уостальной части больных (47,7%) факторы, способствующие развитию абсцессапредстательной железы, выявлены не были.Спектр каузативных инфекционных агентов при абсцессе простатыширокий. Считается, что любая инфекция, уриногенного или неуриногенногопроисхождения, может быть причиной развития абсцесса предстательной железы[196, 235, 383]. Если в доантибактериальную эпоху, абсцессы предстательнойжелезы в 75% случаев были гонорейной этиологии, то в настоящее время,доминирующее положение в генезе абсцессов предстательной железы занимаеткишечная флора, среди которой кишечная палочка (E.
coli) и клебсиелла (Kl.pneumoniae) составляют 60 - 80% всех случаев заболевания [383, 386]. Кособенностям современных случаев абсцесса предстательной железы относятвысокийпроцентстерильныхпосевовгноя(свыше30%случаев)иполирезистентный характер высеваемой микрофлоры ко многим известнымантибиотикам (около 25% случаев) [291].Это подтверждается и результатами нашего исследования.
В нашихнаблюдениях рост микрофлоры обнаруживался только в каждом 10-м случае(9,1%), преобладающей микрофлорой была колибациллярная (41,7%). В 12(27,2%) случаях посев гноя, полученный при пункции абсцесса предстательной365железы,оказалсястерильным,вероятно,врезультатепредшествующейдлительной антибактериальной терапии острого простатита.Согласно мнению большинства авторов, своевременная диагностикаабсцесса предстательной железы трудна ввиду неспецифичности его клиниколабораторной картины [17, 39, 41, 93, 105, 291, 366, 368].
Абсцесс предстательнойжелезы может протекать под «масками» других воспалительных урологическихзаболеваний (уретрита, цистита, пиелонефрита) [93, 105, 132]. Первымисимптомами абсцесса предстательной железы могут быть острая задержкамочеиспускания, которая наблюдается у 1/3 больных [383, 386]. Приводятся иатипичные случаи проявления заболевания в виде гнойного эндофтальмита [140],лептоменингита и септической легочной эмболии [253], приапизма [341],гнойного паракроктита [368], абсцесса печени [248] и промежности [150, 263],рака прямой кишки [263] и даже инфаркта миокарда [222].Результаты нашего исследования также указывают на трудности клиниколабораторной диагностики абсцесса предстательной железы. На догоспитальномэтапе только у 9,1% больных (у каждого 10-го) был своевременно распознанабсцесс предстательной железы.
Атипичное начало заболевания выявлено у 18(40,9%) пациентов в виде острой задержки мочеиспускания (у 15/34,1%), острогоэпидидимита (у 2/4,6%), парапроктита и гнойного свища промежности (у 1/2,3%).Частота случаев острой задержки мочеиспускания зависела от размеров илокализации абсцесса предстательной железы, она возрастала с увеличениемразмеров абсцесса и при локализации абсцесса в периуретральной и центральнойзонах простаты. Острая задержка мочеиспускания и острый эпидидимит, какпервые симптомы абсцесса предстательной железы, развивались, в среднем, в 3 и2 раза чаще, чем случаи острой задержки мочеиспускания и острого эпидидимитапри остром недеструктивном простатите.
Становится очевидным, что в случаяхострой задержки мочеиспускания и острого эпидидимита, возникших впервые упациентов с отягощенным иммунным статусом, среди прочих исследованийпредстательной железы, необходимо применение ТРУЗИ для исключения острого366простатита и его осложнения – абсцесса.Вклинико-лабораторнойкартинеабсцессапредстательнойжелезы,согласно данным разных авторов, присутствуют такие неспецифичные симптомы,как гипертермия (в 30 - 72% случаев), дизурия (в 71 - 96%), промежностные инадлобковые боли (в 18 - 37,5%), пальпаторное увеличение простаты (в 62,5 75%), пиурия и бактериурия (в 16,7 - 83,3%) [112, 132, 253, 257, 366, 383, 386].Местные патогномоничные признаки абсцесса предстательной железы в видефлюктуации наблюдаются нечасто – не более чем в 1/4 случаев: по данным E.A.Granados et al.
(1992) – в 16% [196], по данным Y.H. Chou et al. (2004) – в 22,2%[157], по данным K.H. Liu et al. (2003) – в 23% [253]. В связи с этим длядиагностики абсцесса предстательной железы и его местных гнойных осложненийприменяются лучевые методы, такие как УЗИ [17, 39, 41, 112, 113, 240, 291], МРТ[366, 368], КТ [132, 196, 366, 368], рентгенологические [89, 90, 93, 102, 105],радиоизотопное сканирование с цитратом Ga-67 [205].
По общему признаниюметодом выбора является ТРУЗИ [17, 39 - 41, 96, 102, 105, 112, 132, 235, 366, 368,383, 386].Существует и диаметрально противоположное мнение, согласно которомудля диагностики абсцесса простаты в большинстве случаев достаточно данныханамнеза, клинико-лабораторного обследования, а показания к лучевым методамвозникают лишь в сомнительных случаях [258]. К такому заключению пришли M.Ludwig et al. (1999), которые проанализировали 18 случаев абсцесса простаты,среди которых положительный симптом флюктуации простаты был отмечен в 15(83,3%) случаях.
Авторы считают, что данных пальпации вполне достаточно длядиагностики абсцесса предстательной железы и только в 3 (16,7%) сомнительныхслучаях потребовалось применение ТРУЗИ [258].Результаты нашего исследования согласуются с мнением большинстваавторов [39, 41, 96, 105, 291, 366, 368], указывающих на сложности диагностикиабсцесса простаты. Клинико-лабораторная картина абсцесса простаты состояла изместных и общих неспецифичных признаков острого воспаления, проявлявшихся367в разной степени в зависимости от стадии развития абсцесса. В острой иподострой стадии абсцесса предстательной железы она была выраженной исоответствовала картине острого недеструктивного простатита. В клиническойкартине хронической стадии абсцесса предстательной железы доминировалиместные симптомы и физикальные признаки заболевания.
Среди них флюктуацияпростаты и окружающей клетчатки, симптом «западения» задней стенки простатыпри пальпации наблюдались нечасто и были обнаружены у 17 (38,6%) больных сабсцессом простаты в стадии зреющего и зрелого абсцесса; они не встречалисьпри незрелом абсцессе и остром недеструктивном простатите. Таким образом,диагностическая чувствительность теста пальпации при абсцессе простаты быланизкой и составила 38,6%.Диагностика абсцесса простаты и его осложнений базировалась на данныхТРУЗИ.
В большинстве наблюдений ТРУЗИ позволило уточнить диагноз истадию зрелости абсцесса, местные гнойные осложнения в виде парапростатита,определить тактику лечения. Диагностическая чувствительность ТРУЗИ в нашихнаблюдениях составила 90,9%.По своим акустическим свойствам абсцесс предстательной железы ничем неотличается от абсцессов других локализаций. В радиологической литературеуделяется недостаточное внимание стадиям зрелости абсцесса простаты, которыес позиций гнойной хирургии определяют выбор тактики лечения. Существуютразличные классификации абсцессов: клиническая [101, 102], радиологическая[171] и патоморфологическая [29, 94, 99]. Эти классификации мы взяли за основув своем исследовании.
В качестве критериев стадии абсцесса простаты былииспользованы патоморфологические критерии: наличие полости распада ипиогенной капсулы. По наличию пиогенной капсулы (по данным ТРУЗИ) быливыделены следующие стадии развития абсцесса предстательной железы: острая,подострая и хроническая. Установлены статистически значимые корреляциипоказателей общего статуса, клинической, лабораторной, ультразвуковой картиныи толщины капсулы абсцесса предстательной железы. Среди многочисленных368корреляций были выделены сильные и очень сильные линейные связи.
Былоустановлено, что такие эхографические показатели, как «толщина пиогеннойкапсулы» и «V max артериального кровотока в перифокальной зоне абсцессапредстательной железы» могут выступать в качестве дополнительных критериевстадии зрелости абсцесса предстательной железы. Оба показателя дополняютдруг друга: при плохой визуализации капсулы абсцесса предстательной железыпоказатель «V max артериального кровотока в перифокальной зоне» помогаетуточнить стадию зрелости абсцесса.Классификация абсцесса простаты по стадиям зрелости имеет клиническоезначение и определяет лечебную тактику.
Обсуждение лечебной тактики абсцессапредстательной железы находится за рамками данной работы. Не вдаваясь вподробности данного вопроса, следует сказать, что в стадию незрелого абсцессапредстательной железы показано проведение консервативного лечение, в стадиюформирующегося абсцесса – дренирование абсцесса, при зрелом абсцессе –одномоментная тонкоигольная аспирация абсцесса. Поэтому точная диагностикастадии развития абсцесса предстательной железы крайне важна для принятияправильной тактики лечения.УЗ картина абсцесса предстательной железы в острой и подострой стадииможет симулировать рак, в хронической стадии – кисты простаты [132, 196, 366,368].
Существует мнение, что ТРУЗ диагностика абсцесса предстательной железыв большинстве случаев не представляет затруднений [132]. Наш опыт позволяетсогласиться с данным мнением. В диагностике острой и подострой стадийабсцесса предстательной железы основное место занимали режимы цветовой испектральной допплерографии, в диагностике хронической стадии абсцессапредстательной железы – режим серошкальной эхографии. Обнаружение впаренхиме предстательной железы при ТРУЗИ аваскулярного гипоэхогенногофокуса (при абсцессе в острой стадии) или гипоанэхогенного фокуса (приабсцессе в подострой стадии) с перифокальным усилением сосудистого рисункапозволяютразличитьабсцессиракпредстательнойжелезы.Наличие369гипоэхогеннойпиогеннойкапсулывокругабсцессаслужитпризнаком,позволяющим дифференцировать абсцесс и кисты предстательной железы. Всложных случаях важное дифференциально-диагностическое значение имеютдинамичный характер эхографической картины абсцесса предстательной железы(при абсцессе в острой и подострой стадиях) и диагностическая пункция абсцесса(при абсцессе в хронической стадии).В 4 (9,1%) случаях у больных сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией былиотмечены диагностические трудности, обусловленные атипичной УЗ картинойабсцесса предстательной железы в зрелой стадии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
