Диссертация (1173213), страница 58
Текст из файла (страница 58)
В этих случаях, при наличииклинико-лабораторной картины зрелой стадии абсцесса, пиогенная капсула,выступающая в качестве маркера зрелого абсцесса предстательной железы, приТРУЗИ не определялась. Окончательная диагностика абсцесса предстательнойжелезы была возможна только путем пункции гнойника. Аналогичныхнаблюдений в радиологической литературе найти не удалось.
Удалось найтитолько указание известного отечественного патологоанатома И.В. Давыдовского(1968), обратившего внимание на тот факт, что у иммунокомпрометированныхпациентов развитие пиогенной капсулы при абсцессах паренхиматозных органовв некоторых случаях не наблюдается [29]. Это положение подтверждается инашими данными. В подобных сомнительных ситуациях показана тонкоигольнаяпункция и аспирация жидкостного образования простаты при помощи ТРУЗнавигации (эта манипуляция в случае получения гноя, может одновременно статьи лечебной процедурой).Сообщается о частом сочетании абсцесса предстательной железы ивоспалительных заболеваний половых органов, имеющих тесную анатомическуюи функциональную связь с предстательной железой (к ним относятся семенныепузырьки, тазовые отделов семявыносящих протоков, яички и придаток яичка)[51, 93, 96, 101, 102, 105, 158].
Этот вывод подтверждается результатами нашегоисследования. Сочетание абсцесса простаты с острыми воспалительнымизаболеваниями мочеполовых органов было обнаружено нами у 27 (61,2%)370больных. Среди них были острый везикулит (у 18/66,7%), острый эпидидимит (у4/2,6%); острый деферентит (у 2/7,4%); острый шеечный цистит (у 2/7,4%) и дажеабсцесс почки (у 1/3,7%). Эти осложнения могут выступать в роли первогосимптома абсцесса предстательной железы и быть источником сепсиса, которыйможет привести к летальному исходу.
Частое сочетание абсцесса предстательнойжелезы и воспалительных заболеваний половых органов еще раз подчеркиваетнеобходимость полного обследования всех мочеполовых органов с цельюуточнения истинного масштаба воспалительного поражения мочеполовойсистемы.Мы отметили важность динамического клинико-эхографического контроляпри переходе абсцесса предстательной железы в зрелую стадию, которая обычносопровождается улучшением состояния пациента [93, 96]. Улучшение состоянияпри переходе в хроническую стадию абсцесса предстательной железы создает упациента (и неопытного врача) иллюзию «выздоровления» и в результатеприводит к ослаблению клинико-лабораторного и УЗ контроля, что неизбежноприводит к осложнениям.
Мы наблюдали 3-х таких пациентов, которыепреждевременно покинули клинику, а затем поступили с УЗ картиной зрелогоабсцесса предстательной железы, осложненного гнойным парапростатитом ипрорывом гноя в уретру. Клинико-эхографический контроль также важен в концелечения острого простатита, в исходе которого обычно и развивается абсцесспростаты, особенно, у больных группы риска.Спонтанный разрыв капсулы и развитие местных гнойных осложненийабсцесса предстательной железы не являются редкостью.
Согласно статистике M.Weinberger et al. (1988), среди 269 случаев абсцесса предстательной железыспонтанный разрыв пиогенной капсулы с развитием гнойных затеков наблюдалсяв 44 (17%) случаях: в 31 (70,5%) – прорыв гноя в уретру, в 8 (18,2%) – в прямуюкишку и 4 (9%) – в брюшную полость [386]. В качестве первых признаков разрываабсцесса предстательной железы могут выступать его гнойно-септическиеосложнения: уретропростатические и простатоколоректальные свищи [93, 102,371383, 386], гнойный перитонит [263, 368]; бактериальный эндокардит, спондилит исепсис [272, 366]. Частота случаев разрыва пиогенной капсулы зависит отразмеров абсцесса предстательной железы [112, 113, 240, 257]. По данным M.Ludwig et al.
(1999), разрыв капсулы абсцесса предстательной железы чащевозникает при размерах абсцесса свыше 10 мм в диаметре [258], по данным D.S.Lee et al. (2016) – свыше 20 мм в диаметре [240]. При прорыве гноя в уретру ипрямую кишку примерно в 2/3 случаев наступает самоизлечение абсцессапредстательной железы, в остальных случаях развиваются гнойные свищи,требующие хирургического лечения [102].Результаты нашего исследования в основном согласуются с даннымилитературы. Местные гнойные осложнения абсцесса предстательной железыразвивались чаще, чем указано в литературе [386], в 18 (40,9%) случаев.
Чащевсего наблюдался гнойный парапростатит (11/61,1% случаев). Частота случаевразрыва капсулы определялась размерами абсцесса и толщиной пиогеннойкапсулы. При этом минимальные пороговые размеры абсцесса предстательнойжелезы составили 13 мм диаметре (Me = 37,5 мм) и 5 см³ (Me = 20,0 см³).Преимущественно, эти осложнения развивались в стадию формирующегосяабсцесса предстательной железы (94,4% случаев).В диагностике гнойных затеков малого таза при абсцессе предстательнойжелезы в качестве метода выбора рекомендуется применение КТ или МРТ [132,158, 263, 291, 366, 368].
В наших наблюдениях, все случаи парапростатита ипарапроктита были диагностированы при помощи ТРУЗИ, гнойный затек вишиоректальную ямку – дополнительно при промежностном УЗИ высокогоразрешения (> 7,5 МГц). Спонтанный прорыв гноя в уретру и прямую кишкупотребовал применения уретроцистографии, проктографии, абсцессографии.В диагностике осложнений абсцесса предстательной железы нами былатакже использована МРТ.
Диагностические возможности МРТ были сопоставимыс возможностями ТРУЗИ. Небольшой опыт применения МРТ (5/11,4% случаев) непозволяет нам окончательно высказаться о диагностической эффективности МРТ372в осложненных случаях абсцесса предстательной железы, нужны дополнительныеисследования в этом направлении.Абсцесспредстательнойжелезы–жизнеугрожающеезаболевание,требующее применения неотложных диагностических и лечебных хирургическихмероприятий.
Летальность при абсцессе простаты в доантибактериальную эрудостигала 30%, в настоящее время она составляет 3 - 16% [184, 383, 386].Основная причина летальности – сепсис, который развивается в результатепоздней диагностики абсцесса предстательной железы [93, 102, 112, 113, 158, 184,386]. Наши данные и данные литературы по этому вопросу совпадают. Летальныйисход в результате сепсиса наблюдался в 1 (4,5%) случае сочетания абсцессапростаты и абсцесса почки у молодого пациента с иммунодефицитным фоном(сахарный диабет, наркомания) в связи с поздним обращением в клинику.4.12.
Клинико-лабораторная и ультразвуковая диагностика острогонеспецифического везикулита. Острый везикулит является малоизученным ималознакомым широкому кругу врачей заболеванием. Истинная частота остроговезикулита не установлена. Существуют диаметрально противоположные мненияна этот счет [22, 93, 190, 319, 398].Результаты нашего исследования указывают на высокую частоту остроговезикулита среди острых воспалительных заболеваний органов половых органовмужчин и согласуются с данными других авторов [190, 326, 398].
Среди нашихпациентов острый везикулит наблюдался почти в каждом 4-ом случае острыхвоспалительных заболеваний простаты и органов мошонки. Очевидно, эти данныене являются окончательными, поскольку в нашей работе критерием отборапациентов с острым везикулитом были результаты пальпации семенныхпузырьков, при которой, как известно в силу высокого анатомическогорасположения семенных пузырьков в малом тазу, обнаруживаются далеко не всеслучаи заболевания, а только типичные.Острыйвезикулит–вторичноезаболевание,котороеразвиваетсяуретрогенным путем и является осложнением острого уретрита или острого373простатита [22, 39, 41, 93, 96, 101 - 103, 105].
Результаты нашей работыподдерживают эту точку зрения. У 54,8% больных в анамнезе прослеживаласьсвязь острого везикулита с уретритом трихомонадной, хламидийной илигонорейной этиологии. Поэтому пациенты с воспалительными заболеваниямиуретры и простаты составляют группу риска развития острого везикулита идолжны быть обследованы на наличие у них клинико-эхографических признаковострого везикулита.Ранняя диагностика острого везикулита представляет немалые сложности[22, 39, 41, 93, 96, 105, 239, 379]. С этим положением также согласуютсярезультаты нашего исследования. На догоспитальном этапе острый везикулит былраспознан только в половине (48,5%) случаев в качестве сопутствующегозаболевания острого простатита или острого эпидидимита.
Мы с осторожностьюотносимся к этим данным. Диагностическая эффективность пальпации семенныхпузырьков при остром везикулите нуждается в уточнении. По опыту нашейклиникиприостромпростатитедиагнозостроговезикулитаобычноподразумевается и не всегда указывается в медицинской документации. Прицеленаправленном обследовании этих пациентов в условиях клиники данныепальпации семенных пузырьков были позитивными во всех случаях остроговезикулита.Кпричинампозднейдиагностикиостроговезикулитаотноситсянеспецифический характер клинической и лабораторной картины заболевания[22, 49, 229, 231, 319].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
