Диссертация (1173209), страница 25
Текст из файла (страница 25)
И в неотложной ситуации оказать экстренную помощь должен бытьготов дежурный хирург. При этом летальность от огнестрельных проникающихранений груди остается высокой и составляет 25%.С целью улучшения исходов лечения огнестрельных проникающих раненийгруди поэтапно были поставлены и решены следующие задачи:- выполнен анализ характера и структуры огнестрельных проникающихранений груди при проведении контртеррористических операций на СеверномКавказе с 2000 по 2014 годы;- изучены морфологические и патогенетические различия причин гибелираненых с огнестрельными проникающими ранениями груди на поле боя илетальных исходов в стационаре с выделением основных факторов танатогенеза;- изучена устойчивость раненых с огнестрельными проникающимиранениямигрудикмедицинскимманипуляциям,наркозу,применениюобщепринятой хирургической тактики;- на основании танатогенеза огнестрельных ранений груди, с учетом ихсочетанного характера, разработана классификация огнестрельных проникающихранений груди;151- разработаны и оценены основные принципы рациональной хирургическойтактики у раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди инестабильной гемодинамикой, определено место тактики damage control у такихраненых.Прианализеисходовлечения227пациентовсогнестрельнымипроникающими ранениями груди, определено, что пулевых ранений было 118(52,0%), осколочных 107 (47,1%) и вторичными ранящими снарядами — 2 (0,9%).В то же время, осколочные ранения в подавляющем большинстве были слепыми(96 — 89,7%), а пулевые чаще были сквозными (66 — 55,9%).
Слепыеогнестрельные проникающие ранения груди встречались в 2 раза чаще (сквозные— 77, слепые — 150). Наши данные отличаются от исследований Л.Н. Бисенкова(2000), который отмечает, что в локальных войнах последних десятилетийподавляющее большинство ранений — 69% нанесено пулями, при этомколичество сквозных ранений преобладает над слепыми. Таким образом, кособенностямогнестрельныхраненийгрудиприконтртеррористическихоперациях можно отнести большее количество осколочных повреждений ибольшее количество слепых ранений груди, что говорит об увеличении минновзрывных и осколочных повреждений.При изучении локализации ранения выявлено, что двусторонних, самыхтяжелых повреждений насчитывалось 17 (7,5%), в то время как правосторонних— 111 (48,9%), а левосторонних — 99 (43,6%).Ранения у 220 (97,0%) пациентов сопровождались гемопневмотораксом, у 7(3,0%) он не развился в связи с плевральными спайками и ранением средостениябезпроникновениявплевральнуюполость,ау18раненых(7,9%)гемопневмоторакс был двусторонним.При изучении величины гемоторакса выявлено, что у 92(40,5%) раненыхгемоторакс был малым, у 72(31,7%) – средним и у 63(27,8%) – большим итотальным.
Подавляющее число пневмотораксов были большими – 196(86,3%),ограниченных пневмотораксов выявлено 28(12,3%). Закрытых пневмотораксовзафиксировано166(73,1%),аоткрытых-58(25,6%).Напряженных152пневмотораксов выявлено 3(1,3%). Наши данные в целом согласуются сисследованиями Л.Н. Бисенкова (2003) и П.Г.
Брюсова (2010) по результатамлечения огнестрельных ранений груди в локальных конфликтах последнихдесятилетий.Из находившихся под нашим наблюдением пациентов у 186(81,9%) ранениягруди были сочетанными. Чаще всего сочетались ранения двух областей, однакоимелись и ранения трех и более областей. Наиболее часто ранения грудисочетались с ранением в живот и в конечности.
Повреждение головы было у 43раненых, шеи – у 17, живота – у 114, таза – у 8, позвоночника – у 25 иконечностей – у 101 раненого. По нашим данным, процентное соотношениесочетанных ранений груди выше, чем в период Великой Отечественной войны,когда сочетанных ранений груди насчитывалось 33,7% (Бялик В.Л., 1949), вышечем в период боевых действий в Афганистане — 34% и первой Чеченскойкомпании — 57,4% (Брюсов П.Г., 2010), а также второй Чеченской компании1999-2002 годов, когда сочетанных ранений груди было 64,9% (Гуманенко Е.К.,2011). В мирное время частота множественных и сочетанных огнестрельныхранений груди, по мнению Шапота Ю.Б.
(2005),достигает 37,8 %, аторакоабдоминальных – 23,6 %. Значительно большее количество сочетанныхраненийможноотнестикособенностямповрежденийгрудиприконтртеррористических операциях, когда осуществляется противостояние схорошоподготовленнымивооруженнымитеррористамииувеличиваетсяколичество минно-взрывных ранений.Кровопотеря до 1 литра определялась у 62(27,3%) раненых, от 1литра до 1,5– у 69(30,4%), более 1,5 литра – у 96(42,3%). При этом шок развился не у всехпациентов.
Так признаков травматического шока не было у 89(39,2%) раненых. Уостальных развился шок, при этом шок 1 степени отмечен у 39(17,2%) раненых, IIстепени – у 38 (16,7%), в то время как шок III степени – у 61(26,9%). Нашиданные в целом согласуются с исследованиями Л.Н. Бисенкова (2000), которыйотмечает, что на этап оказания хирургической помощи 59% пациентов согнестрельными проникающими ранениями груди поступают в состоянии шока153II-III степени или терминального состояния.
Похожие данные приводит и П.Г.Брюсов (2001) при ведении боевых действий на Северном Кавказе 1994-1996 гг.,тогда в тяжелом состоянии поступило 52% пациентов с проникающим ранением вгрудь, в крайне тяжелом и терминальном – 11,2%. При этом, 32% доставлены всостоянии травматического шока II-III степени или терминальном состоянии.По шкале кафедры ВПХ тяжесть повреждения при огнестрельныхпроникающих ранениях груди степень повреждения составила 8,1±1,9 балла, чтосоответствует тяжелой травме. Балл шокогенности травмы по шкале СПбНИИскорой помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди оказалсяравным 18,3±3,1, что соответствует положительному прогнозу и примерно 21часу нестабильной гемодинамики.
При этом, у 49(23,3%) раненых прогноз пошкалешокогенностиоказалсяотрицательным.Тяжестьпроникающихогнестрельных ранений груди по шкале AIS составила 3,8±1,1 баллов, по шкалеISS - 31±2,3балл.Таким образом, при анализе характера и структуры огнестрельныхпроникающих ранений груди в условиях контртеррористических операцийвыявлено, что такие ранения в равной мере наносятся пулями и осколками, в 66%имеют слепой характер, в 81,9% являются сочетанными, в 97% случаевсопровождаются пневмогемотораксом, в 60,8% характеризуютсяостройкровопотерей и шоком, по шкалам объективной оценки тяжести травм относятсяк тяжелым или крайне тяжелым. Особенностью огнестрельных проникающихранений груди при контртеррористических операциях является частый слепойхарактер и большее количество сочетанных повреждений.При анализе причин гибели раненых с огнестрельными ранениями грудиопределено, что среди 82 погибших на поле боя преобладали сквозные пулевыепроникающие ранения груди.
При этом пулевых ранений было 45 (54,9%), 40 изкоторых были сквозными, осколочных – 33 (40,2%), 30 из которых были слепымии взрывных – 4 (4,9%). Среди 24 умерших в лечебных учреждениях, характерогнестрельных проникающих ранений примерно такой же, за исключениемвзрывных разрушений части грудной клетки, по понятным причинам, такие154раненые не доживали до лечебного учреждения. Среди 11осколочных раненийзначимо больше было слепых (10), среди 13 пулевых – 9 сквозных ранений.
В тоже время отмечается увеличение доли слепых пулевых проникающих раненийгруди. В отличие от погибших на поле боя, в этой группе раненых доживших долечебного учреждения, слепые ранения (14) преобладают над сквозными (10), аосколочные практически сравнялись с пулевыми.При анализе стороны ранения и направления раневого канала, необходимоотметить, что у погибших на поле боя отмечали значительно большее количестводвусторонних проникающих ранений груди, в том числе одним осколком илипулей, проходящей сквозь средостение. Так у 31 (37,8%) погибшего на поле боябыло двустороннее повреждение груди, при этом у 19 (23,2%) направлениераневого канала проходило через средостение.
В то же время, у умерших влечебных учреждениях, двусторонних повреждений было 3 (12,5%) и во всехслучаях раневой канал проходил через средостение.Таким образом, сторонаранения не имеет большого значения, но у погибших на поле боя двусторонниеранения преобладают над ранением отдельной стороны груди и большинстводвустороннихраненийсвязаноснаправлениемраневогоканалачерезсредостение. У умерших в лечебном учреждении все двусторонние повреждениягруди, которых было значимо меньше, сопровождались сквозным ранениемсредостения. В целом, у раненых, поступивших в лечебное учреждение,двусторонних ранений было 17 (7,5%), что в 5 раз меньше чем у погибших наполе боя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
