Диссертация (1173209), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Наши данные в целом согласуются с данными «Опыта советскоймедицины в ВОВ», где отмечено, что двусторонние ранения груди встречаются у32,4% погибших на поле боя. В то же время, у умерших в лечебных учрежденияхв период ВОВ насчитывалось 3-4,5%, что меньше чем в наших исследованиях(12,5%), что можно связать с быстрой эвакуацией на этап оказания хирургическойпомощи в настоящее время. Ю.В. Гулькевич и др (1949), на основании большогоколичества вскрытий на поле боя, лечебных учреждениях войскового иармейского районов в период ВОВ, пришли к выводу, что практическисмертельной травмой груди является ранение органов средостения, что также155согласуется с нашими данными.
В условиях крупного города, как отмечает О.Okoye (2013), при трансмедиастинальных ранениях и доставке пациентов втравмоцентр первого уровня в течение 20 минут, летальность составляет 78,9%, асреди гемодинамически нестабильных раненых – 90% [252]. К сожалению, срединаших пациентов, выживших с трансмедиастинальными ранениями, не было.В отличие от времен Великой Отечественной войны, когда смертельныеранения груди на поле боя были в основном изолированные, в современныхвооруженных конфликтах преобладают сочетанные ранения. Известно, что 90,3%огнестрельных ранений у погибших на поле боя в период Великой Отечественнойвойны носили одиночный характер (Бялик В.Л.,1949).Из 82 погибших на поле боя, у 70(85,4%) отмечали сочетанные ранения. У24 умерших в медицинских учреждениях также преобладали сочетанные ранения,которые отмечены у 22 (91,7%).
При этом определено, что у погибших на полебоя чаще были сочетанные повреждения головы — 34% (в лечебных учреждениях— 25%), шеи — 24,4% (в ЛУ — 16,7%), позвоночника — 20,7% (в ЛУ — 12,5%).В то же время у умерших в лечебных учреждений значимо чаще отмечалосьсочетанное повреждение груди и живота — у 50% (погибшие на поле боя — у24,4%), при этом у всех погибших в лечебном учреждении с сочетаннымповреждением груди и живота, ранение было торако-абдоминальным. По даннымП.Г.
Брюсова (2005) при торакоабдоминальных ранениях летальность вАфганистане достигала 42,3%, в Чечне – 33%. Тяжелое ранение головы илиживота в сочетании с повреждением груди являлось важным факторомувеличения смертности раненых во время боевых операций англичан в Ираке иАфганистане.При анализе количества сочетанных поврежденных областей определено,что ранения двух областей отмечали у 32 (39%) погибших на поле боя и у 10(41,7%) умерших в лечебных учреждениях; ранения трех областей — у 20 (24,4%)и 9 (37,5%), четырех областей — у 14 (17,1%) и 3 (12,5%) соответственно. В то жевремя повреждение пяти областей отмечалось только у 4 (4,9%) погибших на полебоя.156На поле боя из причин гибели на первом месте были ранения головы, далеегруди и потом живота (Гулькевич Ю.В., 1949).
Причем погибших от раненийгруди в 2 раза больше чем от ранений живота. В лечебных учрежденияхпогибших от ранений живота оказывается в 3 раза больше, чем от ранений груди.Это можно объяснить только тем, что на поле боя выживает больше раненых вживот, чем в грудь и их успевают довести до войскового района, то естькровотечение у раненых в живот в большинстве случаев не развивается такбыстро, как при ранениях груди. Если повреждались преимущественно органыгруди, то раненый погибал на поле боя, если органы живота, то доживал довойскового района.
Наши данные имеют ту же тенденцию, на поле бояотмечалось больше погибших с сочетанными ранениями головы, шеи ипозвоночника, в то время как в лечебных учреждениях с сочетанным ранениемживота.При анализе пулевых ранений у погибших определено, что они в 90,0%случаев характеризовались сквозным раневым каналом в легком.
Входная рана,как правило, имела размер 0,5-1см, выходная 2-3см. Раневой канал в легкомпредставлял собой сквозной округлый дефект легочной ткани диаметром 0,5-2 см,или в виде щели, с геморрагическим пропитыванием ткани легкого на расстояние2-3 см от раневого канала. Обширных разрушений легочной ткани, отрывов откорня легкого при пулевых ранениях не наблюдалось. У 2 раненых доживших доэтапа хирургической помощи были обширные повреждения легкого в видедлинногосквозногораневогозаканчивавшегося ранойканала,проходившегочерез2долиив 4-6 см, еще у одного определялось касательноеранение с обширной раной легкого (8 на 6 см.).
Л.Н. Бисенков (2003) так жесчитает, что в связи с высокой эластичностью и воздушностью легких,разрушения ткани несопоставимо меньшие по объему, зона первичного некрозане превышает 0,3 – 0,5 см. Существенные особенности ранения легкого состоят ивтом,чтооченьраспространенностьтрудноопределитькровоизлиянийзонубоковогоутрачиваетпоглощенной энергии травматического действия.удара,соответствиетаккакуровнюЛ.Н.
Бисенков (2003)157подчеркивает, что вокруг раневого канала и зоны первичного некроза в легкихцелесообразноразличатьзонусплошныхкровоизлиянийсоснижениемвоздушности до 5-10%, а также зону вентиляционных и перфузионныхрасстройств с сохранением показателя воздушности до 60%, где отмечаетсячередованиеочаговыхкровоизлияний,ателектазовиэмфиземы.Макроскопически, зона геморрагического пропитывания представляет собойкрасный, плотный, безвоздушный участок легкого, на разрезе напоминающийгеморрагический инфаркт. По данным М.В. Святухина (1949) эта зона можетбыть незначительной, от нескольких миллиметров до 4-5 см в окружностираневого канала и даже распространяться на всю долю легкого.При анализе пулевых ранений также, определено, что 44,7% смертельныхранений на поле боя связаны с повреждением сосудов корня легкого, 47,4% сранением сердца и 10,5% с ранением сосудов средостения.
При повреждениисосуда,определяли дефект стенки 5-10 мм. Пулевые ранения у погибших влечебных учреждениях, в подавляющем большинстве (86,4%) связаны спериферическими отделами легкого, и в 15,4% с ранением сердца.При анализе осколочных ранений отмечали их сочетанный характер. Каксреди погибших на поле боя, так и у умерших в лечебных учреждениях выделилидве группы осколочных ранений. В первой группе основные поврежденияприходилисьнаобластьгрудии,какправило,представлялисобоймножественные осколочные ранения с огнестрельными переломами ребер иобширными дефектами легочной ткани. Во второй группе имелись одиночныераны груди с краевым повреждением легкого и в то же время с тяжелымисочетанными ранениями других областей.
На поле боя в первой группе (20человек – 60,6%) определяли ранения с множественными огнестрельнымипереломами ребер (6 раненых - 18,2%), обширными дефектами грудной стенки илегочной ткани (10 человек – 30,3%), ранениями сердца (5 человек – 15,2%).Во второй группе погибших на поле боя от осколочных ранений (13 человек– 39,4%) отмечали одиночные раны груди с незначительными повреждениямипериферической части легкого, но сопровождаемые тяжелыми сочетанными158ранениями головы (5 человек – 15,2%), живота (12 человек – 36,4%), отрывамиконечностей (4 человека – 12,1%) и массивным наружным кровотечением (9человек – 27,3%).У умерших в лечебных учреждениях определили другую тенденцию,отмечали больше осколочных ранений с тяжелыми сочетанными повреждениями– 7 (63,6%), а преимущественных повреждений груди только 4 (36,4%).Таким образом, если при взрыве основные повреждения приходились наобласть груди, то такие раненые реже доживали до лечебных учреждений ипогибали на поле боя.
В то же время, при тяжелых сочетанных повреждениях именьших повреждениях груди раненые доживали до оказания хирургическойпомощи чаще. При изучении локализации ранения определили, что у 25 (75,8%)погибших на поле боя от осколочного ранения и у 10 (90,9%) умерших влечебном учреждении от осколочного ранения повреждение легкого было впериферической зоне.Проведен анализ характера повреждения легкого у погибших. Определенытри основных вида ран легкого при огнестрельных ранениях.
Первый вид повреждение в виде узкого длинного раневого канала отмечена у 36 (80%)погибших от пуль на поле боя и у 10 (76,9%) умерших от пуль в лечебныхучреждениях, а также у 15 (45,5%) погибших на поле боя от осколков и у 6(54,5%) умерших в лечебном учреждении от осколков. Второй вид повреждениялегкого — краевые разрывы в виде ран размером 5-6 см при касательныхранениях или ранах, нанесенных ранящими снарядами с невысокой скоростью(осколками). Второй вид повреждения легкого отмечен у 1 (2,2%) погибшего отпулевого ранения на поле боя и 1 (7,7%) умершего от пулевого ранения влечебном учреждении.
В то же время, при осколочных ранениях, второй видповреждения легкого встречался чаще - у 8 (24,2%) погибших на поле боя и у 3(27,3%) умерших в лечебных учреждениях. Третий вид повреждения легкого —обширные повреждения, когда раневой канал или множественные ранызатрагивали две или более долей легкого. Третий вид повреждения легкоговыявлен у 2 (15,4%) умерших в лечебных учреждениях от пулевых ранений. При159осколочных ранениях третий вид повреждения легкого встречался гораздо чаще ивыявлен у 10 (30,3%) погибших на поле боя и у 1 (9,1%) умершего в лечебныхучреждениях. При анализе опыта Великой Отечественной войны, А.Н. Чистович иМ.В.
Святухин (1949) выделяют три разновидности огнестрельных ран легкого[122]. Первый вид – это ранения с образованием канала в виде трубки илибороздки: касательные, слепые, сквозные ранения и краевые разрывы. Второй вид– это ранения с обширным разрушением легкого: образование обширного дефекталегкого или разрушение легкого. Третий вид – это отрыв легкого или его долей откорня.
По нашему мнению, для определения хирургической тактики в лечебныхорганизациях имеет смысл пользоваться предложенными нами видами ран. Так,например, при узком и длинном раневом канале, сразу после поврежденияпоследний заполняется кровью, образуется сгусток. С другой стороны,инфильтрированная и отечная легочная ткань сдавливает раневой канал иуменьшает его в размерах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
