Диссертация (1173209), страница 24
Текст из файла (страница 24)
При реинфузии в кровьпопадает гепарин или глюгицир и при скомпроментированном гемостазекровотечение усиливается. Такая ситуация возникла у 6 раненых, посленаблюдения в течение нескольких часов, при продолжающемся кровотечениивыполнялась срочная торакотомия, но в худших условиях и при низких цифрахартериального давления. Через несколько часов такие раненые погибли.Клинический пример № 4. Лейтенант П., 26 лет, история болезни № 341,поступил в медицинский отряд специального назначения в 15 часов 40 минут,через 1 час после пулевого ранения.
При поступлении состояние тяжелое.Заторможен. Кожные покровы бледные. Пульс 100 ударов в минуту. АД 90 на 60мм.рт.ст. Определяется парапарез обеих нижних конечностей. В левойлопаточной области на уровне 4 межреберья определяется рана размером 1 на 2см. При рентгенографии определяется двусторонний пневмогидроторакс,перелом 5 ребра слева и 4 ребра справа, перелом тела 4 грудного позвонка.Гемоглобин в общем анализе крови 131 г/л, гемотокрит 38%.
Установлендиагноз: Тяжелое пулевое сочетанное ранение груди и позвоночника. Пулевоеслепое ранение правой и левой половины груди с повреждением легкого и145пневмогемотораксом. Огнестрельный перелом 5 ребра слева и 4 ребра справа.Огнестрельный перелом тела 4 грудного позвонка, ушиб спинного мозга, парезобеих нижних конечностей.Травма тяжелая: тяжесть состояния ВПХ-СП 30 баллов; тяжестьповреждений ВПХ-П(ОР )-14 баллов.Выполнены операции:1 Дренирование правой плевральной полости. Получено 1600 мл крови(выполнена реинфузия с глюгициром).2 Дренирование левой плевральной полости.
Получено 600 мл крови(реинфузия с глюгициром).После оперативного лечения АД стабилизировалось на уровне 110-140 на 70мм.рт.ст. Через 3 часа 30 минут вновь отмечено снижение артериальногодавления до 80 на 40 мм.рт.ст. По дренажам из плевральной полости справа 350мл/ч, слева 150 мл/ч (проводилась реинфузия). В течение2 часов темппоступления крови из плевральных полостей сохранялся.3 Выполнена правосторонняя торакотомия. В правой плевральной полости800 мл крови (реинфузия). Асистолия. Открытый массаж сердца. Сердцебиениевосстановлено.
Выявлено повреждение верхней доли. Рана размером 3 на 4 смушита ручным п-образным швом. Отмечается диффузная кровоточивость.Время свертываемости крови свыше 30 мин.В послеоперационном периоде из правой плевральной полости продолжалапоступать кровь до 300 мл/ч, слева 100 мл/ч.4.Через 6 часов выполнена правосторонняя реторакотомия. В правойплевральнойполости400млкрови,отмечаетсядиффузнаякровоточивость из ран легкого, ребра, торакотомной раны.Несмотря на проводимую инфузионную и гемостатическую терапиювывести из шока раненого не удалось, и смерть наступила через 18 часовпосле поступления.В некоторых случаях боязнь необоснованных торакотомий приводит кзапоздалым операциям.
Еще у двух раненых контрольной группы выполнены146пневмонэктомии, а у трех лобэктомии, что было смертельно для пациентов,находящихся в шоке. У остальных 6 раненых проводились многочасовыеоперации в полном объеме на нескольких областях тела, 3 из них умерли наоперационном столе.Таким образом, изолированные и сочетанные огнестрельные ранения груди,сопровождающиеся нестабильностью гемодинамики, являются одной из самыхсложных для лечения категорией пациентов.
Причиной гибели таких раненыхявляется в абсолютном большинстве случаев острая кровопотеря и шок. В то жевремя,пациентыдополнительнойснестабильнойкровопотере,гемодинамикойдлительнымичувствительнытравматичнымкоперациям,связанным с удалением органов и реконструктивными техниками.
В настоящеевремя не разработаны рекомендации по тактике лечения таких раненых,очередности операций, доступам и объему вмешательств. Применяемая впоследнее время тактика damage control, решает частные вопросы на отдельныхобластях. В то же время, применить тактику damage control на органах груди приогнестрельных ранениях не представляется возможным. Необходимо быстро ипросто, но в то же время исчерпывающе устранить кровотечение в плевральнойполости за одну операцию.
Изучив морфологические особенности ранений груди,мы считаем, что необходимо применять атипичные резекции кровоточащихучастков легкого с помощью сшивающих аппаратов, избегать лобэктомий ипневмонэктомий, длительных ревизий органов средостения и легких с цельюудаления инородного тела или опорожнения внутрилегочной гематомы, несопровождающейся кровотечением. Все дополнительные вмешательства наорганахгруди,еслионинеобходимы,лучшеперенестинаэтапспециализированной помощи в условиях отделения торакальной хирургии.
Сдругой стороны, при сочетанных ранениях также крайне важно быстроостановить кровотечение в других областях с помощью наименее травматичныхспособов. Для решения этой задачи можно и нужно использовать тактику damagecontrol. Применяя рациональную хирургическую тактику при операциях наорганах груди, в сочетании с методикой damage control на других областях с147цельюуменьшенияоперационнойагрессииураненыхснестабильнойгемодинамикой, мы попытались решить задачу улучшения результатов леченияпациентовсогнестрельнымиранениямигруди.Применениетактики,направленной на уменьшение операционной агрессии при адекватной остановкекровотечения у пациентов с огнестрельными проникающими ранениями груди,сопровождающимисяшокомпозволиласократитьпослеоперационнуюлетальность с 23,9% до 9,9%.Таким образом, в результате анализа результатов лечения раненых согнестрельными проникающими ранениями груди и шоком, мы предлагаемследующий алгоритм оказания хирургической помощи данному контингентураненых (рисунок 31).Алгоритм лечения огнестрельных проникающихранений груди с шокомРанение груди сшокомКровотечение вобласти грудиКровотечение и вобласти груди и вдругой областиКровотечение вдругой областиУЗИ по протоколу FAST,рентгенографияДренирование плевральнойполости, контроль темпанарастания гемотораксаПо дренажу более 500 млкрови, подозрение наранение сердцаТоракотомия,рациональнаяхирургическаятактикаОперации при сочетанныхповреждениях, тактика DCSПо дренажу менее 500 млкровиКонтроль выделениякрови по дренажу˂ 250 мл/час в течение 2 часов –консервативная тактика≥ 250 мл/час в течение 2 часов –торакотомия, рациональнаяхирургическая тактикаРисунок 31.
Алгоритм хирургического лечения раненых с огнестрельнымипроникающими ранениями груди и шоком.148При анализе лечения раненых на госпитальном этапе (таблица 34),необходимо отметить всего один летальный исход в контрольной группе раненыхс шоком (раненый погиб от абдоминального сепсиса в на 88 сутки после раненияиз-за множественных рецидивирующих острых язв тонкой кишки с перфорациейв брюшную полость).По количеству плевролегочных осложнений нет достоверной разницымежду ранеными основной и контрольной группы (таблица 34).Имеется тенденция к увеличению количества свернувшихся гемотораксов вконтрольной группе, что можно объяснить выжидательной тактикой приполучении у раненых крови по дренажу при дренировании плевральной полости.Большое количество плевритов и пневмоний объясняется обычным течениемраневого процесса при торакальных повреждениях.
В то же время имеетсятенденция к увеличению количества эмпием у раненых с шоком. Та же тенденцияимеется и при нагноении ран. Имеется незначимое отличие между контрольной иосновной групп раненых с шоком в увеличении в основной группе количестваабсцессов легкого, что можно объяснить техникой остановки кровотечения. В тожевремя,лечениеабсцессовлегкогопроводилоськонсервативно,дополнительных операций не требовалось.После проведенного лечения у абсолютного большинства раненыхнормализовалась функция дыхания. В то же время у 4(4,5%) раненых без шока, у4(7,8%) раненых с шоком контрольной группы, а также у 6 (9,2%) раненых сшоком основной группы развился выраженный плевропневмофиброз с развитиемдыхательной недостаточности 2 степени по смешанному типу.
Через год послеранения явления дыхательной недостаточности нивелировались.У одного раненого из контрольной и основной групп развилась релаксациякупола диафрагмы без нарушения функции дыхания.Признаны военно-врачебной комиссией негодными к военной службе иполучили инвалидность 6(6,8%) раненых без шока, 9 (17,6%) раненых с шокомконтрольной группы, а также 8 (12,3%) раненых с шоком основной группы.149Таблица 34. Осложнения на госпитальном этапе у раненных в грудьОсложненияРаненые безшока (88)Раненые с шокомОсновнаяКонтрольнаягруппа (65)группа (51)Плевро-легочныеПневмония и пульмонит25(28,4%)21 (32,3%)22(43,1%)Неполное расправление легкого4(4,5%)4(6,1%)2(3,9%)РДСВ01(1,5%)2(3,9%)Плеврит20(22,7%)9(13,8%)12(23,5%)Свернувшийся гемоторакс2(2,2%)3(4,6%)7(13,7%)Эмпиема плевры острая4(4,5%)4(6,1%)4(7,8%)Эмпиема плевры хроническая01(1,5%)2(3,9%)Абсцесс легкого1(1,1%)2(3,1%)0Перикардит3(3,4%)1(1,5%)4(7,8%)Нагноения ран5(5,7%)9(13,8%)9(17,6%)Перитониты2(2,2%)2(3,1%)2(3,9%)Кровотечение из острых язв2(2,2%)1(1,5%)0Эвентрация01(1,5%)2(3,9%)Прочие осложнения5(5,7%)3(4,6%)5(9,8%)Имелось 2 осложнения16(18,2%)12(18,5%)12(23,5%)Имелось 3 осложнения4(4,4%)11(16.9%)10(19,6%)Общие осложненияжелудка и ДПКТаким образом, значимых различий в количестве осложнений и отдаленныхпоследствий между ранеными контрольной и основной групп не определяется.150ЗАКЛЮЧЕНИЕПритеррористических атаках дотретираненых,поступающих вхирургические стационары, имеют повреждения груди.
Среди военнослужащих,привлекаемых к антитеррористическим мероприятиям, повреждения грудивстречаются у 7-10% раненых. В данной ситуации хирурги больниц и военныхгоспиталей практически любого города могут столкнуться с поступлениемраненых с огнестрельным повреждением груди. Такое возможно и в спокойномБрюсселе, где 22 марта 2016 года произошел теракт в аэропорту, при которомпогибли 38 и ранены 340 человек, и в столичном Париже, где 13 ноября 2015 годатеракт унес жизни 130 человек и порядка 350 было ранено, из них около 100 вкритическом состоянии.С другой стороны, в нашей стране в редкой больнице есть торакальныехирурги.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
