Диссертация (1173209), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Младший сержант Ш., 22 года, историяболезни № 160 доставлен в отдельный медико-санитарный батальон 19.07.2010года через 1час 30 минут после пулевого ранения. На месте ранения быланаложена повязка на грудь и правое плечо, введен промедол 1% - 1 мл. Припоступлении состояние крайне тяжелое. Сознание – сопор. В правой половиныгруди определяется сквозное ранение.
Входная рана размером 2 на 1 см в 6межреберье по передней подмышечной линии, выходное отверстие размером 4 на5 см в 5 межреберье по лопаточной линии. Имеется также сквозное ранениеправого плеча в нижней трети с огнестрельным перелом правой плечевой кости.132После снятия повязки определяется открытый пневмоторакс справа. Пульс 120в минуту. АД на периферических артериях не определяется (по данныманестезиологической карты АД 60 на 20 мм.рт.ст.). В общем анализе кровигемоглобин 153 г/л, гематокрит – 43.
Установлен диагноз: тяжелое сочетанноеранение груди и правой верхней конечности. Сквозное пулевое ранение правойполовины груди с повреждением правого легкого. Открытый пневмоторакссправа. Сквозное пулевое ранение правого плеча. Огнестрельный перелом правойплечевой кости в нижней трети. Травматический шок 3 степени.Травма крайне тяжелая: тяжесть состояния ВПХ-СП 36 баллов;тяжесть повреждений ВПХ-П(ОР )-11 баллов.Пациенту выполнены следующие операции:1.Дренирование правой плевральной полости и первичная хирургическаяобработка ран груди с ликвидацией открытого пневмоторакса.Выделилось 600 мл крови, выполнена реинфузия.2.Внешний остеосинтез правой плечевой кости аппаратом транспортнойиммобилизации КСТ.В течение двух часов по дренажу из плевральной полости выделялось по 250мл, появилось кровянистое выделение из интубационной трубки, резко снизиласьсатурация до 70%, появилась анизокория. АД 60 на 30 мм.рт.ст.
Раненомувыполнена бронхоскопия, при которой выявлено поступление крови из правогоглавного бронха. Установлен диагноз: легочное кровотечение, воздушнаяэмболия. Выполнена однолегочная интубация левого главного бронха с помощьюбронхоскопа. Сатурация повысилась до 90%. Выполнена правосторонняяпереднебоковая торакотомия, при ревизии плевральной полости выявлено до 800мл сгустков, сквозное ранение верхней и касательное ранение средней доли.Верхняя и средняя доли багрово-синюшного цвета, коллабированы (рисунок 28).На вид жизнеспособность поврежденного легкого была сомнительной, ноповреждений сосудов корня легкого не определялось. Принято решение опроведении атипичной резекции легкого.133Рисунок 28 Огнестрельное ранение правого легкого.
Стрелкой показанасинюшная поврежденная легочная ткань.Пациенту выполнена атипичная резекция средней и верхней долей правоголегкого аппаратом с дополнительным наложением ручных п-образных швов(рисунок 29). Проведена коагуляция ран грудной стенки со стороны плевральнойполости. Кровотечение остановлено. При расправлении легкого поврежденнаялегочная ткань расправляется, жизнеспособна, аэростаз и гемостаз в областилегочного шва устойчивые.При бронхоскопии кровотечения из правого главного бронха нет. Выполненадвулегочная интубация пациента. Показатели газообмена и гемодинамикинормализовались.
В течение первых суток по плевральному дренажу выделилосьдо 600 геморагического отделяемого. При активной аспирации из плевральнойполости определялся в течение 2 суток незначительный сброс воздуха. Черезтрое суток раненый был эвакуирован в ГВКГ ВВ МВД России.134Рисунок 29. Огнестрельное ранение правого легкого. Выполнена аппаратнаяатипичная резекция верхней доли правого легкого.В контрольной группе выполнено 2 пневмонэктомии, и оба пациентапогибли, 3 лобэктомии, после которых выжил только один пациент.
Кроме того,остановка кровотечения из легочной ткани и восстановление аэростазапроводились путем наложения ручных п-образных швов, что значительноувеличивало сроки операции, при этом аэростаз и гемостаз в легочной ткани былинеустойчивыми и прошивать легочную ткань приходилось снова и снова.Клинический пример №2. Рядовой Г., 25 лет история болезни № 223доставлен в медицинский отряд специального назначения 13.08.2001 г.
через 30мин после пулевого ранения. При поступлении состояние крайне тяжелое.Кожные покровы бледные. Заторможен. На левой половине груди определяетсясквозное ранение. Входная рана размером 2 на 3 см в 5 межреберье по переднейподмышечной линии, выходное отверстие размером 3 на 4 см в 4 межреберье полопаточной линии. Имеется также сквозное ранение левого плеча в верхней135трети с огнестрельным перелом шейки левой плечевой кости. Пульс 110 вминуту.АД60на30мм.рт.ст.Прирентгенографииопределяетсялевосторонний пневмогидроторакс.
В общем анализе крови гемоглобин 129 г/л,гематокрит 40%. Установлен диагноз: Тяжелое сочетанное пулевое ранениегруди и левой верхней конечности. Сквозное пулевое ранение левой половины грудис повреждением легкого. Пневмогемоторакс. Сквозное ранение левого плеча согнестрельным переломом шейки левой плечевой кости.Травма крайне тяжелая: тяжесть состояния ВПХ-СП 34 баллов;тяжесть повреждений ВПХ-П(ОР )-11 баллов.Пациенту выполнено дренирование левой плевральной полости, получено200 мл крови. При дальнейшем наблюдении за 40 минут выделилось еще 900 мл(выполнена реинфузия).
Артериальное давление стабилизировалось на уровне 120130 на 65 мм.рт.ст. По поводу профузного внутриплеврального кровотечениявыполнена торакотомия. В плевральной полости до 2000 мл крови и сгустков.Выявлено повреждение обеих долей в области корня легкого. Выполненопережатие корня легкого. Асистолия. Открытый массаж сердца в течение 5минут. Сердцебиение восстановлено. АД 90 на 60 мм.рт.ст. При выполнениипневмонэктомии через 30 минут повторная асистолия. Смерть пациента.Остановка кровотечения из грудной стенки проводилась в обеих группаходинаково или коагуляцией или прошиванием межреберных мышц.
Необходимоотметить, что вопреки ожиданиям не встретилось большого количестваповрежденных межреберных артерий. Так в основной группе у 5 раненых былоповреждение межреберных артерий, у 2 - внутренних грудных и у 1 подключичной. В контрольной группе повреждение получили у 4 раненыхмежреберные артерии и у - 2 подключичные артерии, у 1 - подключичная вена.Такжеимелисьмножественныеогнестрельныепереломыреберпопаравертебральной линии с повреждением межреберных артерий у одногораненогососмертельнымкровотечением.Остановкакровотеченияизмежреберных артерий проводилось путем прошивания и перевязки, также как ииз внутренних грудных артерий.
Двум пациентам из контрольной группы136проводилосьпротезированиеподключичнойартерииаутовенойизвнеплеврального доступа. Повреждение сосудов средостения нам не встретилосьни в основной, ни в контрольной группе. Применить методику damage control приогнестрельном ранении груди в классическом трехэтапном варианте нам непредставилось возможным. Ранения сердца с большими ранами, требующимивведения катетера Фоллея, также как и ранения сосудов корня легкого и крупныхсосудов средостения нам не встретились, так как раненые не дожили до этапаоказанияхирургическойпомощи.Остановкапродолжающегосявнутриплеврального кровотечения требовала либо наложения ручных швов илиатипичной аппаратной резекции легкого, либо прошивание мягких тканейгрудной стенки.При ушивании раны груди по поводу открытого пневмоторакса, в обеихгруппах выполняли дренирование плевральной полости во втором и седьмоммежреберьях, при возможности, выполняли ревизию плевральной полости черезрану.
В случае получения 800 мл и более сворачивающейся крови, выполнялинеотложную торакотомию с остановкой внутриплеврального кровотечения.Отдельного рассмотрения требуют сочетанные ранения груди и живота,сопровождающиеся нестабильностью гемодинамики. В основной группе было 37сочетанных проникающих ранений груди и живота, из которых 23 былоторакоабдоминальных и 2 абдоминоторакальных. В контрольной группесочетанных приникающих ранений груди и живота было 35, из которых 19торакоабдоминальных и 4 абдоминоторакальных.В случае сочетания огнестрельных проникающих ранений груди с ранениемживота, в основной группе проводили мероприятия по уменьшению тяжестисамой операции на органах брюшной полости.
В любом случае, лечениесочетанных проникающих ранений груди и живота начинали с дренированияплевральной полости. При продолжающемся внутриплевральном кровотеченииили ранении сердца в первую очередь выполняли торакотомию и остановкукровотечения описанными выше методами.137При сомнениях в проникающем характере ранения живота проводилиревизию раны и лапароцентез. Так в основной группе выполнено 12лапароцентезов и 2 лапароскопии, при этом удалось избежать диагностическойлапаротомии у 9 пациентов. В контрольной группе выполнено 10 лапароцентезови 2 диагностические лапаротомии.Присочетанныхнеобходимостипроникающихпользовалисьраненияхстандартнымигрудидоступамииживотаприпереднебоковаяторакотомия и срединная лапаротомия.
В основной группе не выполнялиторакофренолапаротомии, тогда как в контрольной группе у 2 пациентовподобные вмешательства были. В случае торакоабдоминальных ранений справа восновной группе при необходимости торакотомии, ушивали ранения печени идиафрагмы из торакотомного доступа, не прибегая к лапаротомии у 3 раненых.В тактике лечения сочетанных ранений груди и живота в основной иконтрольной группах имелись различия. В основной группе объем операцииограничивался остановкой кровотечения и истечения содержимого полыхорганов. В контрольной группе проводились стандартные операции.Так в основной группе выполнена тампонада раны печени при лапаротомииу 12 раненых из 18, остальные раны ушивались в связи с небольшим размером. Вконтрольной группе у 22 пациентов проводилось ушивание печени и только у 3раненых, после неудачных попыток, выполнили тампонаду раны печени.При огнестрельных ранениях селезенки выполнялась спленэктомия в обеихгруппах, в основной в 7 случаях, в контрольной в 5 случаях.
Как правило,огнестрельные ранения селезенки приводят к массивным повреждениям этогооргана, поэтому легче и быстрее выполнить спленэктомию, чем пытатьсятампонировать этот орган или еще хуже ушивать его. Выполнение спленэктомиине соответствует принципу уменьшения агрессии при операциях, но возможностисохранить орган при огнестрельном ранении или адекватно его тампонировать безпродолжения кровотечения не было.138При сочетанных ранениях живота с повреждением желудка, проводилосьушивание его раны. В основной группе выполнено 5 ушиваний, в контрольной 7.При повреждении тонкой кишки в контрольной группе избегали резекцийс наложением анастомоза, а чаще выводили стомы или заглушали приводящий иотводящий отделы кишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
